您的年龄 _________
您的性别 _________
年级 _________届
有几次恋爱史 __________
联系方式（如果方便）________________________（qq或者邮箱）

如果现在您没有恋爱经历请跳过1—14题，问卷以选择的形式呈现，如果选项有不足的地方请在题后标注。

1、你的初恋是什么时候？( )
A 16岁以下 B 17~18岁 C 19~20岁 D 20岁以后

2、恋爱双方的相识方式？(多次恋爱的可多选 )（ ）
A 偶遇 B 主动寻找 C 他人介绍 D 同学 E网上认识

3、你们因为什么而走到一起？（　　）
A 一见钟情 B 日久生情 C 被对方吸引 D 跟着感觉走

4、他/她在开始前与你的关系：（ ）
A 喜欢你的人 B 你喜欢的人 C互相喜欢 D没有感觉

5、对方离你心目中原有的期望差距大吗？（ ）
A 就是梦中情人的样子 B 比较满意 C 差远了 D 完全相反

6、本次恋爱的目的：（ ）
A 排遣孤独 B 寻找情感依托 C 体验浪漫 D 跟随大众 E 长久打算(认真的恋爱或婚姻） F 恋爱不需要理由

7、恋爱开始前，您对本次恋爱可能结果的预设接受程度是：（ ）
A 失败 B 有可能失败 C 无所谓 D 有可能成功 E 成功

8、本次恋爱的认真投入程度：（ ）
A 非常投入 B 较投入 C 一般 D 和单身时候一样，跟着感觉

9、在恋爱过程中，你们使用最多的沟通手段是： ( )（可多选）
A 经常见面 B 打电话 C 发短信 D 利用网络（QQ/E-mail等） E 写信

10、睡觉时间是否因为和对方聊天而推迟？（ ）
A 是的 B 经常 C 偶尔 D 仍然按时睡觉

11、是否会顺着对方的胃口而改变饮食习惯？（ ）
A 会，豁出去了 B 会逐渐改变 C 偶尔可以改变下口味 D 不会

12、学习的时间和对学习的重视程度增加了还是减少了？（ ）
A为了赢得对方好印象去充电所以增加了 B因为太多考虑恋爱所以减少了
C考虑到将来努力学习所以增加了 D无所谓增加减少