火郁发之【李士懋】
火郁发之这一词首见于（素问。六元正己大论）。郁者，郁竭之谓。火郁，乃火热被郁伏于内不得透发而形成的病理改变。发之，是火郁证的治则，即疏瀹气机（我认为火郁之疏若以泄字随之以形容其治则之发义有所不妥，故用【瀹】字代之，取发越之意也。）使郁伏于内之火得以透达发越而解之意。
在讨论火郁之前，先复习一下几个概念，即火与热的概念，以及火与热的异同，中西医关于热的异同。
中西医对于热的异同
西医的发热一症，概念异常明确，就是以体温高低为标准，当体温超过37度时，即可以称为发热。而中医对于热的概念，是指一组特异症状而言，如口渴，烦躁，面赤，溲黄，便结，舌红苔黄，脉数等。其体温可高可不高，不完全以体温之高低为唯一标准。体温不高者，只要上述特异症状皆具，即可谓之有热，有内火。而体温高，甚至甚高者中医亦可以称之为有寒，或有湿，有淤，或内有阳虚，气虚，阴虚，血虚等去，所以由此可见西医关于热的概念是不可等同于中医所言热之概念的。

外感发热者西医测体温高，中医的外感发热多数体温亦高，但中医多用身热，肌肤如烙，虚热，体若燔炭，身大热口大渴来形容，但这并不代表所有的外感发热都可统称为有热。如我自己在初入临床时见到发热便是清热解毒，发汗解表，完全不识阳虚阴盛型火郁证亦可高热不解
【下面附一则我自己初学中医时误用寒凉药的医案。】
故当我自己咽痛发热，表症初起时，身一感热便以清热解表药大肆内服，屡屡使用清肺抑火，银黄滴丸，通宣理肺，苏杏散等方以求消症，谁知服药后诸症发热不减反剧，浮脉未平反生数脉，令我痛苦烦热异常。翻阅医书，见刘渡舟伤寒论讲义中所言此为阳虚内寒，格热于咽喉所致，应以射干麻黄汤倍加干姜治之，吾闻之后亦心存疑虑，恐麻黄干姜之热会使我身热咽痛目赤等症剧增，故后又求问于师，师亦曰此为肚子越凉嗓子越热，内寒趋热所致也。再次闻得此类发热理法因由后，我回家立即遵刘老射干麻黄加干姜汤方内服，服药过后即卧寝于榻，夜半醒来发现衬衫已完全湿透，被褥也是汗渍可见，惊讶之余再摸咽喉，竟已疼热净退，晃脑察头目之变，头疼脑热，目系干燥竟也全消，唯稍存咳嗽以外身热诸症随汗皆除。后下榻解手，见小便色也由黄转淡，表症解除舒畅之余，回忆昔日服诸药近百余丸难除发热，今一剂射干麻黄汤倍干姜五味子【当时没用原方里的细辛】便使阳虚火郁透散，发热诸症悉除。不禁内心感叹火郁发热一症病机之深，考验辩证之难，以及我之蠢庸盲用甚是无脑，应当惭愧。故从此之后更谥信伤寒方。
所以，由此可见，中西医关于热的概念和诊查，虽有重叠，但绝不能等同，临床应抛弃西医诊断，全以中医四诊信息为基本，以审查病机，辩郁热之因由，热居卫气营血，六经三焦何处为最先，才可以不至于盲目用药，滥用清热解表，见热便谓火，指郁热为实热，指真寒为假热，弄的害人害己，回首忆之甚觉荒唐。

火与热的异同
中医所称之火与热，虽性质相同，又常相通，但又有区别。
我于中医论坛上见得两种说法，一是认为火为热之级，热为火之渐，但我认为这是指火热程度不同而言。究竟到到什么程度才能算是极？到什么程度才算渐？并无明确的标准衡量之，而且临床临证时也不会这么用。如拿热邪炽盛为例，可入营入血，痉厥动风，迫血妄行，体若燔炭，热邪已盛极，仍称为热，而不以火称。而火盛被称燔灼之火或燎原之火时，此时体温也未必会很高。（如热扰胸膈，直逼心包络，其人依然昏迷，但手足冰冷震颤如同死尸，口吐白沫，遗尿不止者在温病后期不在少数。）所以，用热的程度，渐与极，来区分火与热的概念我认为并不确切，也难以区分诸种发热疾病的症状转归。
那么火与热如何区分呢，我认为方药中在温病条变将以中所言较为准确，热通常指全身热症而言，其中以外感六淫引起的全身热症者为多，然亦有内伤出现全身热症者，也以热称，如内伤发热等。而火，一般指局部热症明显，且有上炎之势者，多称为火，如咽喉肿痛溃烂，牙痛，耳鸣，以及疮痒等，这类症状比较符合心主火，主炎上，火太过所生之病的表现。另外以火相称者，属于七情郁结化火者为多，如肝郁化火所导致的抑郁，虽有热症，但体温常不高。由此可见，火与热，性质相同，有所区分又互相为用，火可以为热，热可以为火，并无严格界限，如六郁气郁之后皆能生火便是佐证。故在临床上不应过于执着其火热之名，更多的注意力和思考、辨别点应该在生理之火和病理之火上加以着眼区分，火热二字不过是讨论火郁症见时所用的说理名词而已。
【有错字是肯定的！！你们看到了要和我说啊！！】

什么是火？火有几种分类？
那么，接下来让我们谈谈火热的分类。即人身之中的生理之火和病理之火。
生理之火，又称少火，即人身之阳气。少火之气生，是维系人体生命活动之火，犹自然界的太阳，天运当以日光明。后世言水饮不能运化之症应壮火之源以消阴翳，便是指此火的旺盛与否而言。
病理之火以及火郁症见火之虚实，实热，实火。实者，不外于一气之变耳，即邪气盛也，乃因邪气盛而化热化火者，皆属于实热、实火。
在之前的郁证浅谈中曾经谈到关于火郁的形成，即，造成实热、实火之邪气，包括六淫，七情及内生五邪之气，痰饮水湿血瘀食郁皆可化热化火。如刘河间所云之六气化火，五志化火，皆属于实热，实火之类。
邪气侵袭人体，既可以寒化，亦可热化，究竟是寒化还是热化，随人之体质而异。素体阳盛者，邪入则化热，素体阴胜者，邪气则寒化。
因引起火热的邪气不同，六淫所伤者，有寒化热，湿化热，风热，暑热，燥热之分，七情所伤者，称气郁化火，内生五邪引起的化热，还有一大堆，如痰火，湿火，食火，血瘀化火等。
虚火、虚热之分。虚字亦是一气之形容也，即正气夺则虚。因正气虚，而引发的火与热，称虚火、虚热。
人身之正气，包括阴阳、气血、津液，精，胃气、稼穑之气等等。因所虚的正气不同，而有阳虚发热，阴虚发热、气虚发热，血虚发热、津亏液耗发热。对于气虚发热，中气下陷发热者，李东垣又有阴火、贼火之称。

再者，由于热邪所在病位不同，因而又有肌表之热、五体之热、六腑之热、五脏之热、六经热、气分热、阴分热、营分热、血粉热。局部发热者，有头热，目热，耳热，口舌热、五心烦热，足心热、胸腹热、二阴热、半身热，随经热等等。
由于热病的程度不同，有微热、身热不扬、大热，蒸热，燥热、壮热、燔灼热，装病发热等。
另外，由于发热时间不同，而有持续发热、潮热、暮热、朝热、日晡发热、夜热、阵热、往来寒热、烘热、间歇发热，热势稽留等，这些发热的程度，部位，时间在临床时应结合藏象和脏腑功能表现一起辨别，不可孤立看待。
【下面我说一点我的个人理解】
当然，这些病理之火在发病过程中并无先后之分，其可以与寒湿风痰食石淤等病理产物互相夹杂，依次出现。但唯独有一点，在郁证中的发病过程中，不管其是火郁火郁，不管其是哪一脏腑生郁，邪气在哪经致病，是哪一种病理产物做祟人体，也不管患者是死是生，有多少症状，郁在哪个部位，是有形无形，只要在辩证之后确定了是郁证，那么就必须在临床上或兼或辅或主加入理气，调气的药物和治法。理由在方药中教授的【辨证论治研究七讲中】谈（错综复杂，如何抓住五胜精神）一小节中有述，我之后会手打出来给大家分享观看】
这里就不多说了，只是自我酱我额外申明一下郁证和大气枢机的联系异常密切，故不单是火郁应辩气之虚实，但见是郁，只要抓住气机之升降、气郁之程度便可在郁证识证中起到在茫茫如海的症状中如探囊取物般准确辩证的功用。

这里我有一点个人心得，写下来希望大家给予批评
在看了火郁证的病因病机后，自我酱我认为看火郁证就好比看杂耍的玩火圈一样，是有共同点的。
因为若想让挥舞着的火圈停下来那么就得从摇转火圈的手上入手，【手好比就是气机的升降动作，火本应当内藏于脏腑，今其内郁发热，变化生症之快就好比火圈的转动】火圈的本质只有一团火在转，但看上去却像是一个大圆圈在燃烧，所以想让火圈熄灭直接用手抓是肯定不行的，变化太快，哪里会有抓住的机会？所以我个人认为火郁应当以升降气机为灭火之要，若是能将气机的道路疏通开来其火也便自消了，如李东垣便是深得火郁发之精要者，创升阳散火汤畅顺三焦气机以发越火邪。
这只是我的个人看法，希望各位给予批评的说，我会十分感谢的。

君火乃人身生理之火，由心所主，此火对人来说极为重要，犹如天上之红日，人身之红即君火。此火亦即人身之少火，阳气，温煦全身则百脉舒畅，生机勃发。
相火，伴君火犹新全身，辅助君火行事者为相火。
金元以前，皆曰君火一，相火二。君火，没什么好说的，君火就是指心之火。相火二是指肾中相火，曰龙火，又曰水中之炎；肝中相火曰雷火，合称为雷龙之火。当然，相火的范围不止是肝肾独有，胆、三焦、心包，亦皆有相火存内，临床上其脏腑内相火若不足若太过亦会影响到君火和人体功能的正常与否，这些脏腑中所藏之火的病理变化在诸多医案上也多有提到，如胆火扰心，木火刑金，心中疼热等等很多的辩证施治案都足以说明相火绝非肝肾独藏。。。。这里就不详谈了。
在病理情况下，相火可出现太过不及两种情况。
肾中相火虚者，即肾阳虚，亦称为命门火衰，呈现少阴寒证，法当温肾壮阳。若肾阳衰，阴寒内盛，格阳于上、于外者呈格阳，戴阳，称龙雷火动
，又称为真寒假热、水极似火，阴极似阳，水极反兼胜己之化。此火乃阳虚所致，不可水灭，也绝不可以以水郁折之之法直折之，在临床上应分在表在里的情况不同而分别采取温补养气、兼火郁发汗散邪之法以去其郁结阴霾肿痛（见第一段我自治之案即是，可见凡病现火热慎投寒凉泻下）或以热药引火归原，使蜉蝣之火下归命门之法分别治之。

肝中相火虚者，即肝阳虚馁，呈现厥阴寒证。（厥阴寒证发病之因由，乌梅丸方解即是，见陈亦人伤寒论诠释厥阴病篇乌梅丸方解，其言肝之相火虚实变证，以及温肝法当属最透彻高明。）肝中相火旺者，有实证，亦有本虚标实者。实者，有肝热、肝火、肝经郁火，治法上皆应清邪肝热，以木郁达之之法条达之，郁火者当清透（见上一篇中何谓木郁达之之述）；本虚标识者，因肝阴虚而肝阳亢，此肝阳可上扰，下迫，内窜，化风、引发各种病变，治当滋水涵木平肝潜阳。当然，亦有前医错治错治辗转于今者，辩证当注意其有无灾怪内伏，以防多生事端。
当肝阳虚馁时，可呈现肝之虚寒证，亦可以出现寒热错杂证。这里就有疑问了，肝阳虚之肝寒证，何以又现寒热错杂证？因肝阳已虚，失其舒启条达之性，已虚之肝中相火则难以伴随君火游行温暖周身，则郁于肝中化热，最终逐步形成了寒热错杂证的格局。法当温肝，不甘为主，调其寒热，方如四逆散、逍遥丸三种加味、乌梅丸等等代表方剂。
当然，热乃八纲之一，为病广泛且多变，而因分类甚多，极易并其他邪气演化为错宗复杂的病理格局。而郁火也只不过是诸多火热分类之中的一种而已。

我的个人读书体会：
故由此可见，治法只是一个方面，能不能以四诊合参识得寒热分寸，格局预后才是最考验医生技术的环节，若不能胸有成竹的辨出三火同台何火为病，何火为郁，那治疗此类错杂证也便是极易出错，临床施治终将以十余无用之剂投病人，无效而返，若无效还好，若反使伏邪外越，脉逆为数，症加五六则害人不浅，留得愧疚难当，由此可见医道之难由来尚已，不求有功但求无过心中尚还不能有底，更何况求得郁证枢机之准，审常以达变之苛。今再次反测自身，突觉辩证未及之处，疏漏甚多，不禁颤傈，有朝吾若是临证，在在处处，能否审视于斯？若不能，在向病人解释为何没有疗效时我又如何将我自己说出的话解释给我自己听？
想想就害怕。。。。。。

【第二部分，火郁的病因病机】开始更新，镇楼图二摆上，以作分割

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火郁的病因病机
火郁的实质，是火热被偈伏于内，不得透达于外所致，如临床上多见的“寒包火”“湿蕴火”“缠腰龙”“火炼痰”等等，便是极为典型因火邪内伏而生之病。
人体说白了就是活一口气，而这口气贵就贵在阴阳升降出入，气血流通上，尚若升降失司，气血运行乖戾，即可成郁。诚如费伯雄所说：“凡郁病必先气病，气得流通何郁之有。”由此可见气机不畅应是火郁证的最主要发病原因之一。那么哪些因素可以造成气机郁偈而致火郁呢？可以粗略分为四类而谈。
【一】外感六淫
六淫，风寒暑湿燥火，皆是六气之太过不及而生。六淫可分两类,一类为阳邪,一类为阴邪,阴邪者,包括寒与湿;阳邪者包括风暑燥火，郁热多由于阴邪阻滞阳气而生。
1、寒邪指郁
寒邪致郁，有两个途径。一是寒邪外客，阳气被束，郁而化热。二是内服生冷，损伤中焦阳气，脾胃正阳虚馁，被阴寒所格外而郁热。三是寒邪随阳化热，三阳之经热，伤寒发热者皆属于郁热。三阴经中，虽阴盛阳衰，但萎弱之阳亦可以郁而化热，或为寒热错杂，或为热化，而在人体中成为郁热。【我认为此处可能还有没说全的寒邪致郁途径，希望各位亲们帮忙补充】
2、湿邪致郁
湿本阴邪，其性氤氲黏腻，易阻气机。阳气被郁，郁而化热，最终逐形成湿偈热郁。另一途径是湿邪或未化之水谷，蕴久化热，湿热阻滞气机，亦可以可呈现郁热，此类郁热病因还常见于因阴部汗出过多，湿热流注下焦，淫寖二阴通窍而发病的湿热郁阻型精浊、疱疹证。

3、阳邪致郁热
阳邪，本不当致热郁。【此句参看方药中温病学讲义即可知晓，阳邪克于人体本不当生郁结内部之患，临床上大多数受阳邪而热郁者也多是由于温病初起之时温邪上受，首先犯肺而致，其余因阳邪而生之郁热证也大部分都是因卫分郁热未能及时解除，故或传邪于阳明少阳，或传邪于气、营、血等其他病位而病也。】
因阳邪的特性是主升，主浮，主动，阳邪可浮升于外，为燔灼之热。但阳邪是如何化为郁热的呢？这是因为阳邪毕竟是一种邪气，邪犯人体，皆可以阻滞气机，使热邪外达之路痹阻，无法发越于表，而成郁热。如温病初起，“温邪上受，首先犯肺”。造成肺气愤郁，肺失却宜法肃降之性，热不得透达，因而温病初起即属于郁热。若邪气深传气分，营分血分，病位愈深，则郁伏程度愈重，可见阳邪亦可以导致郁热。
【ps：自我酱提醒一下初学者，这里提到的热不得透达之证，与风寒外邪客于肌肤腠理时，导致肺气宣发、卫气循行的通道出现壅滞而为主要发热病机的麻黄汤证有很大区别。临床上必须加以分清，不可以麻黄汤治疗阳邪闭郁之病。】
【二】七情所伤
七情所伤，必气机乖戾易动，而气有余便是火，火遏于内，不得透达，因而形成郁火。（七情所伤不止可以生火郁，其亦是五郁证中共有的重要发病原因，具体例子在上一篇中我谈秋悲，肾恐，肝郁不能生心火、神经病，抑郁症等等一系列因郁而生病症时已详细论述过了，这里就再不多说了。）
【三】内生五邪而成郁热
内生之气血痰湿食，蕴久皆可以随阳化热。内生之邪，又可阻碍气机，使热不得透达，因而形成郁热。【自我酱我认为，此热之来源多是胃热，故阳明证郁热治法以解除胃家之热证为主】
内寒，本为阳虚阴盛，不当形成郁热，若阳蓄极而盛，阴证亦可以迫阳热化，成郁热证，此类因内寒而郁热者，其临床表现除发热以外，还多见肢冷、腹冷、周身冷等症状。

【四】正气虚馁（这部分李士懋教授主要论述了气虚发热，阳虚发热，阴虚发热，血虚发热四个部分。此部分我还没打完，字太多了，我都要吐了不过此部分论正气虚馁而发热与中医内科学中所讲的气虚发热内容都差不多，都是讲气虚发热和阴火流注与湿热流注之间的区别，以及阴火的发生发展，脾土和肾中相火是和关系。大家可以在去翻阅一下内科学的发热一讲，其中有论述。
【另外针对“内寒郁热”我有一点个人认识，希望各位能够指点】
不用多说，肢冷、腹冷、周身冷等乃临床极为常见之症，阴盛或阳虚固然是可冷，然阳郁而冷者亦不少见。若舌红、脉沉而躁数者，不论何处冷，甚至冷如冰，皆为阳郁所致，不可误用热药温阳。若脉虽沉数，然持之无力，当属虚寒，正如我初学脉法时师傅所教导的那样，凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚愈数，愈数愈虚，故在临床上必须严格区分内寒火郁和火郁发冷的区别，内寒而发热不欲饮水，郁盖被者，当予温补，不可误作火郁，投以清散，犯虚虚实实诫。

火郁证的传变【李士懋教授谈火热病治疗思路中的病邪传变问题】
李老在将这部分问题时极其注重结合临床而谈，仔细看会很有收获的！民那桑
火郁于内，不得外达，可上灼、下迫、内窜。【为了说明火郁证的传变内容，以及火郁到底产生了什么样的症状，故不掺杂任何对症状的理解附会。只将三焦上下可以因火郁而生之诸多症状分类列举出来。】
上灼
上，指心肺以及头面诸窍。火邪上灼于心，则可见心悸怔忡、惊惕、心烦不宁、思绪纷乱、不寐、谵语、昏睡、神昏、狂躁等。心主血脉，血脉失常，或迫血妄行，出现动血、耗血、脉数急。汗为心之液，火热内迫则头汗。胸口汗出，五心潮热汗出等。
若火邪上灼于肺，则肺失宣降，治节无权，出现胸闷胸痛、咳喘、呼吸困难、咳血、咳痰；水道不通，则小便减少，淋痛等；肺气不降，则腑气不通，胃气逆则呕恶不食，大肠失于传导则便皆或下利，水道不通则津液不布而干。津液停聚而肿，溲若不利而生关格。
上灼官窍，则其人咽痛、舌痛、牙痛、龈肿口糜，口干。上灼于鼻部则鼻不通，不辨香臭，或鼻流涕不断，时常出鼻血。上灼于目则目赤痛、干涩流泪。目昏等。郁热上迫于耳，则其人耳鸣、耳聋、耳热，甚者可发生耳痛，内流黄水。上灼于头部则头痛，头晕，昏厥等。
下迫
下者，指肝肾、大小肠、膀胱、女子胞，腰腿足。下迫于肝，则可以引起胁肋、烦躁易怒、狂躁。呕血等。下迫于肾则腰痛，遗精，早泄，强中。耳鸣耳聋，头昏目花，骨萎不立、二便不通等。下迫于大肠则便结、下利。下迫小肠则浑浊淋痛，口生溃疡。下迫膀胱则淋痛。癃闭，津液不布而生口干。下迫子宫则经乱，崩漏，经闭，有孕者还发生胎动不安，甚者可以因高热不退而流产，大出血。
扰中
中，指脾胃而言。火扰于胃则不食或善饥、呕恶胃脘胀痛、烧心吞酸、烦渴、大汗。四肢厥逆，或热、少气身倦等。
内窜
内，指脏腑。从气血来分，郁火可窜入气分血分。
内窜脏腑，则引起相应的脏腑以及所属器官的病变，如上所述【大部分因火郁而生病我基本都参考温病学补充完毕了】
内窜气分，主要指气分的无形热盛以及有形的热结。外可淫于皮肉筋骨，内可以迫五脏六腑内伤其中。
内窜血分，则耗血动血，症见痉厥昏狂、皮肤肌肉出现淤血斑点等。

舌
郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。但由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有突起之红点如栗状，重者可见全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。若是湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，则其人舌苔当厚腻而舌质红。
【这里的讲的“厚腻”和“红”是否还代表了郁热证中湿热之间转化的程度之分？我认为这个程度用肉眼即可辨识，即湿未化热则呈现苔白，湿初化热则苔白腻微黄，湿已化热则苔黄腻，湿已全部化热化燥则苔干黄或黑而起芒刺，若湿未化而津已伤者，则苔白厚而千或如积粉，舌质深红或绛紫。温病学讲义上所说的舌苔就这五种，暂且我以我的理解将其所代表的症状之深浅加以排序，不知道我分的是否恰当，希望各位能给予意见的说】
神色
郁热上冲则面赤，但其与喝醉了酒和发烧时的面赤有所不同，因气滞而气血不畅，故其面虽红而但必有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。
其神情，可呈现心烦少寐，或心中躁扰不宁，或谵语、狂躁、神昏等，若因湿遏热伏而止火郁者者，还可在临床上见得神情呆滞、嗜睡、朦胧，面垢、出油等现象。
【话说吾辈最近看了大量的火郁证引起的头痛、痘疹，脱发等症的医案，我发现，头面部的疾患少实火，其病很多都是阴火，湿热上潮所致。我认为其原因是，头为诸阳之汇，多种原因均可导致清阳不升，浊阴不降。如脾土气虚，阳虚不能运化湿邪，湿邪流注下焦，使藏于肝肾之中的相火离位，并气虚内动，则阴火上潮，故临床证见面部出现口舌生疮、牙龈肿痛、面部生疮、耳痛流水等症状，不知道是否理解正确呢？】
症
郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等便是阳郁于内之象也。
讨论郁热这个整体症状就得从人体局部部位入手，因为由于郁热的部位不同，故在讨论郁热时就得从贯穿各个不同部位的经络作为识证的着眼点，以经络发病时的脏腑见证而谈。如心经郁热，见烦躁不寐、斑疹疮疡、口舌生疮等。肺经郁热见咽痛咳喘，胸闷疼痛，呕吐黄痰等等。肝经郁热，可见头目眩晕，胁肋胀痛，烦躁易怒，指发肿大等等。脾经郁热，见身热倦怠，呕吐，下利，脘腹坠胀等等。
这些症状可呈现全身性的反应，也可以仅见于局部，如头痛，木杆，目赤，鼻干，耳鸣，牙痛，心悸，淋痛，肛门热，肢体局部发烫，手足冷、腹冷，后背发凉等等等等、、、但这些局部症状是否是因火郁而病，还需要从其他三诊上加以辨识定论。故只要见得脉沉而燥数，我认为便可以皆以火郁治法而解之。