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[EASL巅峰访谈]侯金林教授全面解读EASL新版慢性乙型肝炎管理指南
原创 2017-04-28 侯金林 国际肝病
引导关注
编者按：2017年4月20日，欧洲肝脏研究学会（EASL）慢性乙型肝炎管理指南迎来了再一次更新！《国际肝病》媒体在发布会现场特邀请到我国著名病毒性肝炎专家、APASL主席（2016）、南方医院肝病中心主任侯金林教授，对新版指南的更新进行了全面解读。相信通过侯教授的悉心指点，广大临床医生对于指南的学习和掌握将有更深层的理解和领悟。
时隔5年，EASL慢性乙型肝炎管理指南再一次更新。自上一版指南的发布以来，在疾病的诊断技术、新药研发、疾病自然史以及患者管理等方面取得了长足的进步。因此，新版指南的更新内容比较多。侯教授对新版指南的内容进行了详尽的阐述。
专家访谈
interview
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治疗的终点
与旧版指南相比，对治疗终点的表述更为具体。第一主要终点，通过治疗获得HBV DNA水平长期抑制；第二有价值的终点，HBeAg阳性患者通过治疗获得HBeAg清除，伴有或不伴有抗-HBe血清学转换，通常代表对慢性HBV感染的部分免疫控制；第三附加终点，生化应答的定义为丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常，大多数HBV复制长期抑制的患者可以获得该终点；第四理想的终点，HBsAg清除，伴有或不伴有抗-HBs血清学转换，表明对HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制。
疾病自然史
EASL新版乙肝指南取消了传统的免疫耐受期、免疫清除期（HBeAg阳性的CHB）、非活动HBsAg携带期、HBeAg阴性CHB 的4个分期，而换之以4个新的名称，依次为：HBeAg阳性慢性感染（HBeAg positive Chronic infection）、HBeAg阳性慢性肝炎（HBeAg positive Chronic hepatitis）、HBeAg阴性慢性感染（HBeAg negative Chronic infection）、HBeAg阴性慢性肝炎（HBeAg positive Chronic hepatitis）。
治疗药物的选择
口服药物核苷（酸）类似物（NA）方面，在恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）的基础上，新增磷丙替诺福韦，TAF这一新药，而对于拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）和替比夫定（TBV）明确不予推荐。在干扰素治疗方面，继续推荐长效干扰素的两种药物，PegIFNα-2a和PegIFNα-2b。
治疗适应证
整体上，治疗适应证得到拓展。新指南明确地列出了5个适应证：①所有HBeAg阳性或阴性CHB患者，定义为HBV DNA>2000 IU/ml，ALT>正常值上限（ULN）和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化，应该接受治疗。②无论ALT水平，代偿期或失代偿期肝硬化患者只要检出HBV DNA，均需要治疗。③无论纤维化程度，HBV DNA>20000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者应该开始治疗。④无论肝脏组织学病变严重度，HBeAg阳性慢性HBV感染患者，定义为ALT水平持续正常，HBV DNA水平较高，如果年龄大于30岁，或可接受治疗。⑤即使不满足典型的治疗适应证，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史以及存在肝外表现的HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性HBV感染患者，可以接受治疗。
药物的使用
新版指南明确不推荐NA类药物的联合以及NA类药物与干扰素的联合应用于初始治疗，或者是先应用NA抑制病毒复制然后干扰素治疗，以及不推荐对于病毒不复制的部分应答的患者，换用或加用长效干扰素治疗。
在NA治疗的疗程上，对于HBeAg阳性的患者NA药物治疗取得血清学转换后巩固治疗一年以上可以停药；对于HBeAg阴性的患者取得HBsAg转阴后可以停药。在长效干扰素治疗的疗程上，对于HBeAg阳性的患者，治疗48周后停药；对于HBeAg阴性的患者，可以适当延长治疗；此外，在长效干扰素治疗上，根据患者的基因型，指南提出了早期停药的原则。
特殊患者人群的治疗
妊娠
对某些特殊人群的治疗有了更具体、明确的更新。与我国指南不同的是，EASL新版指南对于HBV DNA水平较高(>200000 IU/mL)或HBsAg水平>4 log10 IU/mL的所有妊娠女性，推荐于妊娠24-28周时，开始应用TDF抗病毒治疗预防，持续至分娩后12周，对于未治疗或应用基于TDF治疗或预防的HBsAg阳性女性，并不禁忌母乳喂养。此外，除TDF没有推荐其他NA药物。
卫生保健工作者
新版指南还新增了对于医务工作者的治疗建议，认为单独HBV感染并不应该使感染者失去外科、牙科、内科或相关健康领域实践或研究的资格。而对于血清HBV DNA>200 IU/mL、进行有暴露倾向操作的卫生保健工作者建议可以接受NA治疗，以降低传播风险。
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侯金林教授在大会现场
（来源：《国际肝病》编辑部）
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@xufeidefen

我只知道目前大部分的三甲医院主任级别尤其是老头推荐或者开的药还是拉米夫定，大家认为是真的老糊涂了吗？？

字太多，原谅我文化水平低

那我母亲，六十岁，大三，病毒7次方，什么B超，肝功什么的也在正常范围内，，，是否也要抗病毒啊

我感觉这玩意没有得过验证，只是纸上谈兵的东西

我们都需要学习，在学习中不断取得进步，并且，应该在未来的日子里，贯彻新的指南精神。我老了，也许会落后，但是，我会努力学习。。。超越自己过去的知识面，及时更新。

也就是，什么时候，有了新的指南文本。我们就会依照新指南去做。

大三阳携带者，本来就是慢性感染者。大三阳进入免疫清除期，也就是大三阳慢性肝炎。小三阳非活动携带期，也就是小三阳慢性感染者。小三阳免疫再清除期，也就是小三阳慢性肝炎。这个很好理解。

我本来也都在使用这些名词。