为有效保障城乡居民基本医疗保险需求，现将2016年有关政策通知如下： 一、参保范围 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民（农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员。） （一）成年居民：年满18周岁的城乡居民（不含在校学生）； （二）未成年居民：1、各类院校学生（包括高等院校、中专、技工学校和高中、初中、小学学生及入托、入园的儿童等）；2、未满18周岁未入学、入园的居民； （三）其他居民：1、未参加城镇职工基本医疗保险的人员；2、进城务工人员；3、外来常住人员。 二、缴费标准 （一）居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年140元。 （二）属于城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女户及双女户父母、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人个人不缴费，费用全部由财政予以补助。 （三）新生儿出生当年，个人不缴纳医疗保险费。 三、缴费时间和参保登记 （一）居民基本医疗保险费实行年缴费制度，每年的9月 1日至12月31日为下一年的缴费期，错过缴费期的居民，次年的3月底前可按照当年个人缴费标准，向社会保险经办机构缴纳居民医疗保险费。社会保险经办机构按规定为其办理参保缴费手续，自参保缴费之日起满1个月后，按规定享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。 新生儿出生的当年，父母可持新生儿入户手续或出生证明，到乡镇人社所或县（市、区）社会保险经办机构办理参保手续。新生儿已办理入户手续的，按入户姓名和身份证号码办理参保登记；未办理入户手续的，新生儿姓名暂按母亲姓名加“之子”办理参保登记，身份证号码暂按新生儿出生日期编写。参保后自新生儿出生之日起，享受当年的居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。 （二）参保所需材料 1、成年居民：提供户口簿、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片。 2、未成年居民：年满18周岁的在校学生提供学生证或入学通知书、身份证原件及复印件，一张一寸近期免冠彩色照片；未成年居民提供户口簿或身份证原件及复印件，一张一寸近期免冠彩色照片。 3、其他人员：未参加城镇职工基本医疗保险的人员、进城务工人员需提供户口簿、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片；外来常住人员需提供公安部门出具的居住证明材料、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片。 4、特殊群体人员：城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户、城镇“三无”人员，孤儿、重度残疾人（1-2级），除提供户口簿或身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片外，还需提供民政、残联、卫计委等部门出具的低保证、重残证、独生子女证等原件及复印件。 (三)居民参加基本医疗保险按照下列规定办理： 1、高等院校学生、市属以上中专和技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医保费； 2、其他居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴医疗保险费，到乡镇人民政府、街道办事处劳动保障服务机构办理参保登记和缴费手续； 3、学校和乡镇人民政府、街道办事处劳动保障服务机构，按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续； 4、社会保险经办机构向每位参保居民统一发放社会保障卡或居民医疗保险证，证件由参保居民个人保管。 四、医疗保险待遇 （一）居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。 （二）基本医疗保险住院报销待遇
人员类别 起付线（元） 报销比例 基本医疗报销限额（元）
一级 医院 二级 医院 三级医院 一级 医院 二级 医院 三级 医院
成年人 200 500 1000 80% 70% 55% 15万
未成年人 200 500 1000 85% 75% 60% 15万
备注： 1、在实施基本药物制度一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%； 2、在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%； 3、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元； 4、在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。 （三）门诊慢性病医疗待遇 1、病种范围（47种） （1）甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障及孤独症，0至6周岁残疾儿童（听力语言残疾儿童、白内障儿童、肢残儿童、低视力儿童和因预防接种异常反应导致的残疾儿童）抢救性康复治疗。 (2)乙类病种40种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生，苯丙酮尿症。 2、门诊慢性病医疗保险待遇
类别 起付线（元） 报销比例 报销限额（元） 备注
甲类 500 70% 50000 尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准
乙类 500 60% 5000
两种或两种以上甲类 500 70% 100000 恶性肿瘤患者同时有两个部位肿瘤或转移肿瘤的，不再重复享受补助待遇
两种或两种以上乙类 500 60% 6000
同时患甲、乙类 500 70% 55000
3、鉴定 （1）门诊慢性病鉴定工作由参保人员所在的县（市、区）社保经办机构组织。原则上，乙类病种每季度集中鉴定一次，甲类病种可随时申报随时鉴定。各县市区可根据实际情况，在保证参保人员申请鉴定需求的基础上，适当进行调整。所需材料：①《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》；②本人3张一寸近期免冠照片，身份证、医保证（社保卡）原件及复印件；③二级以上医疗保险定点医院出具的住院病历（复印件）、一年以上的门诊病历、诊断证明、检查检验报告单等资料。 （2）门诊慢性病定点的选择，需为本县辖区内的一家定点医疗机构，出离县区域以外就医需办理转诊转院手续。 （四）自2016年1月起，建立居民基本医疗保险个人账户。个人账户按每人每年70元的标准划入到本人社会保障卡中，所需资金从居民医疗保险基金中划拨，个人不缴费，个人账户资金用于支付一般诊疗费、普通门诊医疗费、住院个人负担的医疗费及定点药店购药的费用。 （五）学生及其他未成年发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。 （六）参保人员符合计生政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产500元，剖宫产1800元，低于定额按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入居民基本医疗保险支付范围。 （七）大病保险待遇：一个年度内，参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经基本医疗保险基金支付后，个人累计负担政策范围内的医疗费用，超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿，大病保险最高补偿限额为30万元。一个年度内，居民基本医疗保险和大病保险支付医疗费用最高限额为45万元。参保居民在即时联网结算的定点医疗机构治疗，大病保险医疗费和基本医疗保险费用实行一站式服务、一个窗口结算。 五、就医结算 参保人员凭《入院通知单》、《医疗保险证》或（社保卡）到定点医院医疗保险办公室办理住院手续，在病房接受治疗时须将《医疗保险证》或（社保卡）交护士站代管；出院时医疗保险费用实现联网即时结算，参保人员只承担个人负担部分，其余由社保经办机构与定点医院结算。
人员类别 起付线（元） 报销比例 基本医疗报销限额（元）
一级 医院 二级 医院 三级医院 一级 医院 二级 医院 三级 医院
成年人 200 500 1000 80% 70% 55% 15万
未成年人 200 500 1000 85% 75% 60% 15万
备注： 1、在实施基本药物制度一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%； 2、在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%； 3、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元； 4、在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。 （三）门诊慢性病医疗待遇 1、病种范围（47种） （1）甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障及孤独症，0至6周岁残疾儿童（听力语言残疾儿童、白内障儿童、肢残儿童、低视力儿童和因预防接种异常反应导致的残疾儿童）抢救性康复治疗。 (2)乙类病种40种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生，苯丙酮尿症。 2、门诊慢性病医疗保险待遇
类别 起付线（元） 报销比例 报销限额（元） 备注
甲类 500 70% 50000 尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准
乙类 500 60% 5000
两种或两种以上甲类 500 70% 100000 恶性肿瘤患者同时有两个部位肿瘤或转移肿瘤的，不再重复享受补助待遇
两种或两种以上乙类 500 60% 6000
同时患甲、乙类 500 70% 55000
3、鉴定 （1）门诊慢性病鉴定工作由参保人员所在的县（市、区）社保经办机构组织。原则上，乙类病种每季度集中鉴定一次，甲类病种可随时申报随时鉴定。各县市区可根据实际情况，在保证参保人员申请鉴定需求的基础上，适当进行调整。所需材料：①《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》；②本人3张一寸近期免冠照片，身份证、医保证（社保卡）原件及复印件；③二级以上医疗保险定点医院出具的住院病历（复印件）、一年以上的门诊病历、诊断证明、检查检验报告单等资料。 （2）门诊慢性病定点的选择，需为本县辖区内的一家定点医疗机构，出离县区域以外就医需办理转诊转院手续。 （四）自2016年1月起，建立居民基本医疗保险个人账户。个人账户按每人每年70元的标准划入到本人社会保障卡中，所需资金从居民医疗保险基金中划拨，个人不缴费，个人账户资金用于支付一般诊疗费、普通门诊医疗费、住院个人负担的医疗费及定点药店购药的费用。 （五）学生及其他未成年发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。 （六）参保人员符合计生政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产500元，剖宫产1800元，低于定额按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入居民基本医疗保险支付范围。 （七）大病保险待遇：一个年度内，参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经基本医疗保险基金支付后，个人累计负担政策范围内的医疗费用，超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿，大病保险最高补偿限额为30万元。一个年度内，居民基本医疗保险和大病保险支付医疗费用最高限额为45万元。参保居民在即时联网结算的定点医疗机构治疗，大病保险医疗费和基本医疗保险费用实行一站式服务、一个窗口结算。 五、就医结算 参保人员凭《入院通知单》、《医疗保险证》或（社保卡）到定点医院医疗保险办公室办理住院手续，在病房接受治疗时须将《医疗保险证》或（社保卡）交护士站代管；出院时医疗保险费用实现联网即时结算，参保人员只承担个人负担部分，其余由社保经办机构与定点医院结算。
