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一、心肌损害
氯氮平所致心肌损害主要包括心肌炎及心肌病。
心肌炎
氯氮平起始治疗后可能发生心肌炎，其机制为超敏反应。尸检显示，患者的心肌存在嗜酸性粒细胞浸润。
1. 发病率
相关个案报告已有超过250例。氯氮平导致心肌炎的因果关系已明确，但发生率仍存在争议。基于澳大利亚数据，本文作者认为，氯氮平起始治疗期间的心肌炎真实发病率可能高达3%，密切监测下死亡率＜10%。
2. 高危因素
对照研究显示，患者年龄较大、滴定速度过快及同时联用丙戊酸盐是氯氮平所致心肌炎的高危因素。然而，这些因素仅能解释不到一半的患病风险。
针对10例死亡个案及66例幸存个案的研究显示，肥胖（BMI＞30）、氯氮平治疗时间相对较长（21 vs. 17天）及肌酸激酶（CK）＞1000U/L与死亡显著相关。其中，治疗时长与死亡风险的相关性提示，一旦确诊为氯氮平所致心肌炎，即应尽早停药。
3. 临床表现及诊断
若滴定速度适中，氯氮平所致心肌炎通常发生于治疗的第3周。其首发表现一般为发热伴C-反应蛋白（CRP）中等升高。由于超敏反应也可发生于心脏之外的其他器官，患者还可能表现出呼吸道、胃肠道及泌尿道感染的征象。若继续使用氯氮平，3-5天内CRP将进一步升高，并出现肌钙蛋白升高，或在超声心动图下查及左心室功能受损。嗜酸性粒细胞升高可能较晚出现，甚至可能在肌钙蛋白达到峰值8天后出现。
还有一些个案，包括死亡病例，在疾病进展过程中并未出现CRP、肌钙蛋白及嗜酸性粒细胞的升高。另外，即便无肌钙蛋白的升高，左心室功能损害也可能很严重。急性心肌炎患者的死因包括心律不齐、心源性休克或血流动力学不稳等。
4. 管理
通常情况下，及时停用氯氮平已足够，但一些患者可能需要β-受体阻滞剂或ACEIs，甚至需要机械通气。尽管部分患者用到了糖皮质激素，但环孢素等免疫抑制治疗的价值并不明确。
除非已出现了严重的左心室功能损害，否则只要及时停用氯氮平，且度过了心肌炎急性期，基于超声心动图结果，患者一般均可完全康复。
氯氮平所致心肌损害主要包括心肌炎及心肌病。
心肌炎
氯氮平起始治疗后可能发生心肌炎，其机制为超敏反应。尸检显示，患者的心肌存在嗜酸性粒细胞浸润。
1. 发病率
相关个案报告已有超过250例。氯氮平导致心肌炎的因果关系已明确，但发生率仍存在争议。基于澳大利亚数据，本文作者认为，氯氮平起始治疗期间的心肌炎真实发病率可能高达3%，密切监测下死亡率＜10%。
2. 高危因素
对照研究显示，患者年龄较大、滴定速度过快及同时联用丙戊酸盐是氯氮平所致心肌炎的高危因素。然而，这些因素仅能解释不到一半的患病风险。
针对10例死亡个案及66例幸存个案的研究显示，肥胖（BMI＞30）、氯氮平治疗时间相对较长（21 vs. 17天）及肌酸激酶（CK）＞1000U/L与死亡显著相关。其中，治疗时长与死亡风险的相关性提示，一旦确诊为氯氮平所致心肌炎，即应尽早停药。
3. 临床表现及诊断
若滴定速度适中，氯氮平所致心肌炎通常发生于治疗的第3周。其首发表现一般为发热伴C-反应蛋白（CRP）中等升高。由于超敏反应也可发生于心脏之外的其他器官，患者还可能表现出呼吸道、胃肠道及泌尿道感染的征象。若继续使用氯氮平，3-5天内CRP将进一步升高，并出现肌钙蛋白升高，或在超声心动图下查及左心室功能受损。嗜酸性粒细胞升高可能较晚出现，甚至可能在肌钙蛋白达到峰值8天后出现。
还有一些个案，包括死亡病例，在疾病进展过程中并未出现CRP、肌钙蛋白及嗜酸性粒细胞的升高。另外，即便无肌钙蛋白的升高，左心室功能损害也可能很严重。急性心肌炎患者的死因包括心律不齐、心源性休克或血流动力学不稳等。
4. 管理
通常情况下，及时停用氯氮平已足够，但一些患者可能需要β-受体阻滞剂或ACEIs，甚至需要机械通气。尽管部分患者用到了糖皮质激素，但环孢素等免疫抑制治疗的价值并不明确。
除非已出现了严重的左心室功能损害，否则只要及时停用氯氮平，且度过了心肌炎急性期，基于超声心动图结果，患者一般均可完全康复。
► 能否重新使用氯氮平？
考虑到心肌炎的严重性，很多情况下氯氮平将被束之高阁，但也并非绝对。既往数据显示，8名重新使用氯氮平的患者中，有4人获得成功。只有在患者知情同意，与心内科医师沟通，充分考虑其他治疗选项及权衡利弊后，方可重启氯氮平治疗。应尽可能避免与丙戊酸盐联用，滴定速度宜缓，且在第一个月内密切监测。
► 如何监测？
缓慢滴定可降低心肌炎的风险，但不能完全消除，因此仍推荐开展监测。可在监测中性粒细胞的同时，每周「捎带」监测肌钙蛋白及CRP，直至治疗第28天。与此同时，每隔一天关注生命体征（如心率）及有无相关症状：
若患者心率≥120bpm或增加≥30bpm，或CRP 50–100mg/L，或肌钙蛋白轻度升高但未达到正常上限的2倍，可继续使用氯氮平，但需每天监测CRP及肌钙蛋白。
若CRP＞100mg/L，或肌钙蛋白超过正常上限的2倍，则应立即停用氯氮平，并开展超声心动图等相关检查。
考虑到心肌炎的严重性，很多情况下氯氮平将被束之高阁，但也并非绝对。既往数据显示，8名重新使用氯氮平的患者中，有4人获得成功。只有在患者知情同意，与心内科医师沟通，充分考虑其他治疗选项及权衡利弊后，方可重启氯氮平治疗。应尽可能避免与丙戊酸盐联用，滴定速度宜缓，且在第一个月内密切监测。
► 如何监测？
缓慢滴定可降低心肌炎的风险，但不能完全消除，因此仍推荐开展监测。可在监测中性粒细胞的同时，每周「捎带」监测肌钙蛋白及CRP，直至治疗第28天。与此同时，每隔一天关注生命体征（如心率）及有无相关症状：
若患者心率≥120bpm或增加≥30bpm，或CRP 50–100mg/L，或肌钙蛋白轻度升高但未达到正常上限的2倍，可继续使用氯氮平，但需每天监测CRP及肌钙蛋白。
若CRP＞100mg/L，或肌钙蛋白超过正常上限的2倍，则应立即停用氯氮平，并开展超声心动图等相关检查。
心肌病
氯氮平相关心肌病通常为扩张型和/或肥厚型。扩张型心肌病可导致左室射血分数（LVEF）的下降，肥厚型心肌病患者的LVEF可保持正常，但室壁厚度增加。
心肌病可由未经诊断的心肌炎发展而来；有研究者提出，氯氮平对心脏具有直接的毒性作用；另外，持续存在的心动过速也可导致心肌病，且在长期使用氯氮平的患者中并不少见；心率变异性（HRV）及血硒水平的下降也可能与心肌病相关。
1. 患病率
数据主要来自横断面研究。七项研究所报告的患病率介于0-12%不等。这一风险与氯氮平使用时长的关系尚不明确。很多心肌病病例并无症状，而是经由常规超声心动图检查得以发现；另一些患者在LVEF降低至40%以下后出现呼吸困难，尤其是劳累后，进而得以诊断；还有一些病例经由猝死后的尸检发现。
2. 高危因素
当患者存在肥胖、糖尿病、酒精/可卡因/甲基苯丙胺滥用，以及存在心肌病家族史、多次心梗史、高血压心衰、结节病、自身免疫性疾病等状况时，罹患心肌病的风险升高。
3. 临床表现及诊断
心肌病起病隐匿。病情进展到一定阶段后，主要表现为劳力性呼吸困难。患者也可能出现心动过速，但肌钙蛋白I/T及CRP一般正常，B型钠尿肽等指标的诊断价值存疑。诊断几乎完全依赖超声心动图或其他心功能评估手段，可见左室功能下降及扩张，偶可见室壁增厚。
4. 管理
一旦确诊为心肌病，应停用氯氮平，并使用ACEIs、ARBs、利尿剂和/或β受体阻滞剂等。尽管有死亡病例报告，但即便损害严重，患者也有望出现显著改善。
氯氮平相关心肌病通常为扩张型和/或肥厚型。扩张型心肌病可导致左室射血分数（LVEF）的下降，肥厚型心肌病患者的LVEF可保持正常，但室壁厚度增加。
心肌病可由未经诊断的心肌炎发展而来；有研究者提出，氯氮平对心脏具有直接的毒性作用；另外，持续存在的心动过速也可导致心肌病，且在长期使用氯氮平的患者中并不少见；心率变异性（HRV）及血硒水平的下降也可能与心肌病相关。
1. 患病率
数据主要来自横断面研究。七项研究所报告的患病率介于0-12%不等。这一风险与氯氮平使用时长的关系尚不明确。很多心肌病病例并无症状，而是经由常规超声心动图检查得以发现；另一些患者在LVEF降低至40%以下后出现呼吸困难，尤其是劳累后，进而得以诊断；还有一些病例经由猝死后的尸检发现。
2. 高危因素
当患者存在肥胖、糖尿病、酒精/可卡因/甲基苯丙胺滥用，以及存在心肌病家族史、多次心梗史、高血压心衰、结节病、自身免疫性疾病等状况时，罹患心肌病的风险升高。
3. 临床表现及诊断
心肌病起病隐匿。病情进展到一定阶段后，主要表现为劳力性呼吸困难。患者也可能出现心动过速，但肌钙蛋白I/T及CRP一般正常，B型钠尿肽等指标的诊断价值存疑。诊断几乎完全依赖超声心动图或其他心功能评估手段，可见左室功能下降及扩张，偶可见室壁增厚。
4. 管理
一旦确诊为心肌病，应停用氯氮平，并使用ACEIs、ARBs、利尿剂和/或β受体阻滞剂等。尽管有死亡病例报告，但即便损害严重，患者也有望出现显著改善。
► 能否重新使用氯氮平？
很多个案显示，停用氯氮平可导致精神病快速复发；3例发表个案中，在上述心脏药物的基础上重新使用氯氮平取得了成功，且左室功能也有进行性改善。
► 如何监测及预防？
针对长期使用氯氮平者，理论上建议每年监测超声心动图；但近期证据显示，此举的成本效益比并不高。心肌病在早期无明显症状，也无确凿的生物标记物；鉴于心动过速可能升高心肌病的患病风险，因此使用β受体阻滞剂降低心动过速患者的心率或可降低心肌病的风险。这一观点仍需进一步研究。
氯氮平可导致心率加快，长期用药时心率可持续＞100bpm，还可降低心率变异性（HRV）及导致直立性低血压。氯氮平的上述副作用均为自主神经功能紊乱的结果，部分来自其抗毒蕈碱胆碱能效应，进而导致迷走神经抑制。
很多个案显示，停用氯氮平可导致精神病快速复发；3例发表个案中，在上述心脏药物的基础上重新使用氯氮平取得了成功，且左室功能也有进行性改善。
► 如何监测及预防？
针对长期使用氯氮平者，理论上建议每年监测超声心动图；但近期证据显示，此举的成本效益比并不高。心肌病在早期无明显症状，也无确凿的生物标记物；鉴于心动过速可能升高心肌病的患病风险，因此使用β受体阻滞剂降低心动过速患者的心率或可降低心肌病的风险。这一观点仍需进一步研究。
氯氮平可导致心率加快，长期用药时心率可持续＞100bpm，还可降低心率变异性（HRV）及导致直立性低血压。氯氮平的上述副作用均为自主神经功能紊乱的结果，部分来自其抗毒蕈碱胆碱能效应，进而导致迷走神经抑制。
心动过速
1. 患病率
很多开始使用氯氮平的患者均可出现心率加快，长期治疗下可持续满足心动过速的诊断标准。数据显示，54%的长期用药者静息心率＞100bpm。
2. 长期后果
心动过速与心肌病显著相关。一项随访23年的研究显示，在调整年龄、吸烟、身体锻炼、糖尿病、体重指数、血压、胆固醇、家族史等因素后，静息心率＞75bpm的42-53岁个体因心梗而猝死的风险为对照的近4倍（RR 3.92; 95% CI 1.91–8.00）。相比于心率＜60bpm者，这些人死于其他原因的风险也显著升高。近期一项meta分析显示，相比于心率＜60bpm者，心率＞80bpm者罹患心血管疾病的风险升高30%，罹患非心血管疾病的风险升高57%。
研究者认为，高静息心率对振动剪应力、心脏工作及氧消耗的负面效应可导致冠状动脉粥样硬化及心肌缺血。心率加快也可能是其他功能紊乱的表现。
3. 管理
证据显示，针对心梗及心衰患者使用β受体阻滞剂降低心率，可有效降低这一人群的死亡率。尽管证据仍不足，但正如第一部分所说，控制心率可能是降低心肌病发展及死亡率的一个合理手段。
推荐针对长期使用氯氮平者监测心率及心动过速，频率为每月一次，最少不应低于每6个月一次。β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫䓬）可有效降低心率，且剂量可滴定至心率适中；但这些药物可能升高直立性低血压的风险及严重程度，故建议请心内科医师协助评估，制定最优的治疗策略。
1. 患病率
很多开始使用氯氮平的患者均可出现心率加快，长期治疗下可持续满足心动过速的诊断标准。数据显示，54%的长期用药者静息心率＞100bpm。
2. 长期后果
心动过速与心肌病显著相关。一项随访23年的研究显示，在调整年龄、吸烟、身体锻炼、糖尿病、体重指数、血压、胆固醇、家族史等因素后，静息心率＞75bpm的42-53岁个体因心梗而猝死的风险为对照的近4倍（RR 3.92; 95% CI 1.91–8.00）。相比于心率＜60bpm者，这些人死于其他原因的风险也显著升高。近期一项meta分析显示，相比于心率＜60bpm者，心率＞80bpm者罹患心血管疾病的风险升高30%，罹患非心血管疾病的风险升高57%。
研究者认为，高静息心率对振动剪应力、心脏工作及氧消耗的负面效应可导致冠状动脉粥样硬化及心肌缺血。心率加快也可能是其他功能紊乱的表现。
3. 管理
证据显示，针对心梗及心衰患者使用β受体阻滞剂降低心率，可有效降低这一人群的死亡率。尽管证据仍不足，但正如第一部分所说，控制心率可能是降低心肌病发展及死亡率的一个合理手段。
推荐针对长期使用氯氮平者监测心率及心动过速，频率为每月一次，最少不应低于每6个月一次。β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫䓬）可有效降低心率，且剂量可滴定至心率适中；但这些药物可能升高直立性低血压的风险及严重程度，故建议请心内科医师协助评估，制定最优的治疗策略。
1. 氯氮平与HRV的关系
一项针对精神分裂症患者的研究中，13名受试者在使用7天氯氮平、剂量为100mg/d后即出现了显著的HRV下降。值得注意的是，使用氨磺必利、奥氮平及舍吲哚的患者并未出现这一现象。另一项研究中，相比于使用氟哌啶醇及奥氮平的患者，使用治疗剂量氯氮平者也出现了显著的HRV下降。
一项2013年的研究中，40名精神分裂症患者使用的氯氮平滴定至治疗剂量，于第8周进行评估。结果显示，从氯氮平治疗中获益的患者HRV较基线时升高，但无治疗应答者却出现了下降。
2. HRV下降的长期后果
针对一般人群中心梗及慢性心衰患者的研究显示，HRV下降与死亡率升高显著相关。长期HRV下降后，个体可能出现免疫功能异常及炎症水平的升高，进而在长期发展为一系列疾病，包括糖尿病、骨质疏松、阿尔茨海默病及癌症。然而，针对无心血管疾病的个体（如「纯」精神分裂症患者），对HRV下降进行干预的价值尚不明确。
3. 管理
若出现HRV下降，氯氮平减量可能有效，但对患者而言可能不利。与控制心率类似，针对HRV下降也可使用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙通道阻滞剂，但针对使用氯氮平者的疗效仍有待研究。
一项针对精神分裂症患者的研究中，13名受试者在使用7天氯氮平、剂量为100mg/d后即出现了显著的HRV下降。值得注意的是，使用氨磺必利、奥氮平及舍吲哚的患者并未出现这一现象。另一项研究中，相比于使用氟哌啶醇及奥氮平的患者，使用治疗剂量氯氮平者也出现了显著的HRV下降。
一项2013年的研究中，40名精神分裂症患者使用的氯氮平滴定至治疗剂量，于第8周进行评估。结果显示，从氯氮平治疗中获益的患者HRV较基线时升高，但无治疗应答者却出现了下降。
2. HRV下降的长期后果
针对一般人群中心梗及慢性心衰患者的研究显示，HRV下降与死亡率升高显著相关。长期HRV下降后，个体可能出现免疫功能异常及炎症水平的升高，进而在长期发展为一系列疾病，包括糖尿病、骨质疏松、阿尔茨海默病及癌症。然而，针对无心血管疾病的个体（如「纯」精神分裂症患者），对HRV下降进行干预的价值尚不明确。
3. 管理
若出现HRV下降，氯氮平减量可能有效，但对患者而言可能不利。与控制心率类似，针对HRV下降也可使用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙通道阻滞剂，但针对使用氯氮平者的疗效仍有待研究。
直立性低血压
直立性低血压的定义为：3分钟的站立过程中，收缩压持续下降≥20mmHg，或舒张压持续下降≥10nnHg。患者可能存在明显症状，也可能无症状，在老年人及共病患者中更常见。氯氮平可阻断肾上腺素能α1受体，减弱姿势改变所引发的代偿反应（血管收缩），导致血压下降。
1. 患病率
虽然在氯氮平的众多副作用中并不起眼，但直立性低血压却是该药缓慢滴定加量的重要原因之一。CATIE研究中，使用氯氮平的患者中，有24%报告出现了直立性头晕，但并非均达到直立性低血压的诊断标准。
2. 长期后果
站立时头晕或感到「头轻」貌似不严重，然而一旦摔倒或受伤，则会成为大问题。此外，一项针对流行病学研究的meta分析显示，一般人群中的直立性低血压与全因死亡风险（RR 1.50; 95% CI 1.24–1.81）、冠心病相关事件（RR 1.41; 95% CI 1.22–1.63）、心衰（RR 2.25; 95% CI 1.52–3.33）及卒中风险（RR 1.64; 95% CI 1.13–2.73）的升高显著相关。此外，直立性低血压本身也可能是其他潜在问题的表现。
3. 管理
氯氮平加量至目标剂量后，患者应在坐位或卧位的基础上接受站立位的血压测量。很多因素与直立性低血压也有关联，包括高龄、脱水、其他原因所致自主神经功能紊乱、其他抗精神病药及心血管疾病的治疗，均需加以考虑。
存在直立性低血压的患者应避免急骤的姿势改变，增加液体入量（如达到每天2升）及盐分摄入，除非明确要求限制入量或存在其他禁忌。若症状持续存在，可使用一些物理辅助装置，以协助体位变化。
针对正在接受缺血性心脏病、心衰、心律不齐、心动过速或高血压的患者，需请心内科医师协助诊治，尽量避免使用可升高直立性低血压风险的药物。
若采取上述措施后，直立性低血压仍对患者构成困扰，则考虑使用氟氢可的松及去氨加压素；也可以酌情考虑降低氯氮平的剂量。
直立性低血压的定义为：3分钟的站立过程中，收缩压持续下降≥20mmHg，或舒张压持续下降≥10nnHg。患者可能存在明显症状，也可能无症状，在老年人及共病患者中更常见。氯氮平可阻断肾上腺素能α1受体，减弱姿势改变所引发的代偿反应（血管收缩），导致血压下降。
1. 患病率
虽然在氯氮平的众多副作用中并不起眼，但直立性低血压却是该药缓慢滴定加量的重要原因之一。CATIE研究中，使用氯氮平的患者中，有24%报告出现了直立性头晕，但并非均达到直立性低血压的诊断标准。
2. 长期后果
站立时头晕或感到「头轻」貌似不严重，然而一旦摔倒或受伤，则会成为大问题。此外，一项针对流行病学研究的meta分析显示，一般人群中的直立性低血压与全因死亡风险（RR 1.50; 95% CI 1.24–1.81）、冠心病相关事件（RR 1.41; 95% CI 1.22–1.63）、心衰（RR 2.25; 95% CI 1.52–3.33）及卒中风险（RR 1.64; 95% CI 1.13–2.73）的升高显著相关。此外，直立性低血压本身也可能是其他潜在问题的表现。
3. 管理
氯氮平加量至目标剂量后，患者应在坐位或卧位的基础上接受站立位的血压测量。很多因素与直立性低血压也有关联，包括高龄、脱水、其他原因所致自主神经功能紊乱、其他抗精神病药及心血管疾病的治疗，均需加以考虑。
存在直立性低血压的患者应避免急骤的姿势改变，增加液体入量（如达到每天2升）及盐分摄入，除非明确要求限制入量或存在其他禁忌。若症状持续存在，可使用一些物理辅助装置，以协助体位变化。
针对正在接受缺血性心脏病、心衰、心律不齐、心动过速或高血压的患者，需请心内科医师协助诊治，尽量避免使用可升高直立性低血压风险的药物。
若采取上述措施后，直立性低血压仍对患者构成困扰，则考虑使用氟氢可的松及去氨加压素；也可以酌情考虑降低氯氮平的剂量。
QTc间期延长
QT间期指心室肌去极化至复极化的时长，与年龄及性别有关。另外，心率较慢时QT间期较长，进而需要加以校正，即QTc间期。
QT间期延长反应复极化过程的延迟，与致命性心律失常——尖端扭转型室性心动过速（TdP）有关。QT间期延长最常见的机制为阻断人类hERG钾离子通道，而体外研究显示氯氮平具有这一效应。心电图中，QT间期为QRS复合波开始至T波结束的时限。
1. 与氯氮平的关系
证据显示，开始氯氮平治疗后，患者出现QTc间期延长的风险为治疗前的2倍，但平均QTc间期并无统计学或临床显著的延长。Cohen等发现，使用氯氮平于QTc间期延长相关，但使用氟哌啶醇及奥氮平同样有此现象。值得注意的是，该研究中，使用氯氮平者的平均心率达107bpm。
2. 诊断
有研究者发现，长期用于校正QT间期的Bazett’s法可能高估心率较快者的QTc延长现象。美国心脏学会（AHA）建议使用线性回归（而非Bazett’s法）计算QTc间期。
鉴于很多使用氯氮平的患者心率较快，QTc间期延长可能也存在被高估的可能。个案报告显示，一例女性患者曾因可疑的QTc间期延长停用氯氮平，随后重新使用，精神健康状况有所获益，且无并发症出现。
另外，尽管TdP相当严重，但QTc间期延长与TdP之间的关系较为复杂。QT间期正常者也可能发生TdP，而很多QTc间期延长者并无TdP发生。
3. 管理
总而言之，使用氯氮平的患者无需常规监测QT间期。然而，若患者已知存在QT间期延长的危险因素，则建议监测使用线性回归处理后的QT间期。
QT间期指心室肌去极化至复极化的时长，与年龄及性别有关。另外，心率较慢时QT间期较长，进而需要加以校正，即QTc间期。
QT间期延长反应复极化过程的延迟，与致命性心律失常——尖端扭转型室性心动过速（TdP）有关。QT间期延长最常见的机制为阻断人类hERG钾离子通道，而体外研究显示氯氮平具有这一效应。心电图中，QT间期为QRS复合波开始至T波结束的时限。
1. 与氯氮平的关系
证据显示，开始氯氮平治疗后，患者出现QTc间期延长的风险为治疗前的2倍，但平均QTc间期并无统计学或临床显著的延长。Cohen等发现，使用氯氮平于QTc间期延长相关，但使用氟哌啶醇及奥氮平同样有此现象。值得注意的是，该研究中，使用氯氮平者的平均心率达107bpm。
2. 诊断
有研究者发现，长期用于校正QT间期的Bazett’s法可能高估心率较快者的QTc延长现象。美国心脏学会（AHA）建议使用线性回归（而非Bazett’s法）计算QTc间期。
鉴于很多使用氯氮平的患者心率较快，QTc间期延长可能也存在被高估的可能。个案报告显示，一例女性患者曾因可疑的QTc间期延长停用氯氮平，随后重新使用，精神健康状况有所获益，且无并发症出现。
另外，尽管TdP相当严重，但QTc间期延长与TdP之间的关系较为复杂。QT间期正常者也可能发生TdP，而很多QTc间期延长者并无TdP发生。
3. 管理
总而言之，使用氯氮平的患者无需常规监测QT间期。然而，若患者已知存在QT间期延长的危险因素，则建议监测使用线性回归处理后的QT间期。
静脉血栓栓塞
静脉血栓栓塞（VTE）指静脉内形成血凝块，通常为下肢深静脉。若栓子或凝块游走进入肺部可导致肺栓塞，严重时可致命。氯氮平导致VTE的机制尚不明确，可能是通过激活5-HT2A受体，诱导血小板聚集。
1. 与氯氮平的关系
美国一项纳入67,072名氯氮平使用者的研究中，18人死于肺栓塞，发生率约为30/100,000人年。
WHO数据显示，氯氮平相关VTE个案是所有抗精神病药中最多的。研究显示，在调整潜在混杂因素后，相比于其他抗精神病药，氯氮平相关VTE的OR值为1.46（95% CI 1.05–2.02）；另有研究显示，相比于第二代抗精神病药，氯氮平相关VTE的OR值为1.73（95% CI 1.37–2.17）。
尽管部分研究证据不一致，但无论氯氮平与VTE之间是否存在因果关系，使用氯氮平的患者均应警惕这一风险，因其可能导致更为严重的后果。
2. 管理
若使用氯氮平的患者出现痛性或无症状的下肢水肿，则应评估VTE风险；若新发胸痛、呼吸困难或低血压，则应考虑肺栓塞的可能。当患者既往有VTE史、肥胖、活动不足、恶性肿瘤/恶病质、下肢外伤、正在接受雌激素治疗时，则应尤其警惕，可能需要开展预防。可疑VTE患者应转诊至专科诊治。
静脉血栓栓塞（VTE）指静脉内形成血凝块，通常为下肢深静脉。若栓子或凝块游走进入肺部可导致肺栓塞，严重时可致命。氯氮平导致VTE的机制尚不明确，可能是通过激活5-HT2A受体，诱导血小板聚集。
1. 与氯氮平的关系
美国一项纳入67,072名氯氮平使用者的研究中，18人死于肺栓塞，发生率约为30/100,000人年。
WHO数据显示，氯氮平相关VTE个案是所有抗精神病药中最多的。研究显示，在调整潜在混杂因素后，相比于其他抗精神病药，氯氮平相关VTE的OR值为1.46（95% CI 1.05–2.02）；另有研究显示，相比于第二代抗精神病药，氯氮平相关VTE的OR值为1.73（95% CI 1.37–2.17）。
尽管部分研究证据不一致，但无论氯氮平与VTE之间是否存在因果关系，使用氯氮平的患者均应警惕这一风险，因其可能导致更为严重的后果。
2. 管理
若使用氯氮平的患者出现痛性或无症状的下肢水肿，则应评估VTE风险；若新发胸痛、呼吸困难或低血压，则应考虑肺栓塞的可能。当患者既往有VTE史、肥胖、活动不足、恶性肿瘤/恶病质、下肢外伤、正在接受雌激素治疗时，则应尤其警惕，可能需要开展预防。可疑VTE患者应转诊至专科诊治。
心源性猝死
心源性猝死（SCD）的病因很多，包括上文提到的TdP，心率变异性（HRV）下降、自主神经功能异常导致的恶性心律失常等，但最常见的仍是冠心病。另外，对于使用氯氮平者而言，心肌炎及心肌病也可能导致SCD。
1. 与氯氮平的关系
很少有研究单独讨论氯氮平与SCD的关系，更多的是探讨抗精神病药整体。例如，一项英国研究显示，调整混杂因素后，相比于未使用抗精神病药者，使用抗精神病药者的SCD风险升高近2倍（RR 2.89, 95% CI 2.32–6.16），第二代药物的风险可能低于第一代药物，但无统计学意义。这些研究中，包括氯氮平在内的抗精神病药可能升高SCD风险，但并未排除精神疾病的作用。
2. 高危因素
一项基于荷兰社区人群的研究共纳入了554例猝死患者，其中19例正在使用抗精神病药。相比于匹配对照，当前正在使用抗精神病药者的SCD风险升高（aOR, 3.3; 95% CI 1.8–6.2），但既往用药者不升高。另外，相比于长期抗精神病药治疗，最初90天内SCD风险更高。
另一项台湾研究旨在评估SCD的非药物高危因素。结果显示，前次入院存在攻击行为（aRR 3.99; 95% CI 1.50–10.6）、躯体疾病（aRR 2.91; 1.37–6.15）或心电图异常（RR 5.46; 1.15–26）者发生SCD的风险更高。攻击行为与SCD风险的相关性可以从两个角度去解释：患者之所以出现攻击行为，可能提示既往治疗「不给力」或依从性差；出现攻击行为后，患者往往需要较高剂量/多种抗精神病药治疗。
3. 管理
尽管使用氯氮平者发生SCD的风险高于非使用者，但这一风险是否高于其他抗精神病药，目前尚不十分清楚。并且，SCD风险或许并不能完全归咎于氯氮平，包括精神疾病本身、不健康的生活方式及心血管高危因素管理不佳等也可能起到了作用。对于一名需要抗精神病药治疗的患者，生活方式及精神/躯体疾病的管理有助于大幅降低SCD风险。
心源性猝死（SCD）的病因很多，包括上文提到的TdP，心率变异性（HRV）下降、自主神经功能异常导致的恶性心律失常等，但最常见的仍是冠心病。另外，对于使用氯氮平者而言，心肌炎及心肌病也可能导致SCD。
1. 与氯氮平的关系
很少有研究单独讨论氯氮平与SCD的关系，更多的是探讨抗精神病药整体。例如，一项英国研究显示，调整混杂因素后，相比于未使用抗精神病药者，使用抗精神病药者的SCD风险升高近2倍（RR 2.89, 95% CI 2.32–6.16），第二代药物的风险可能低于第一代药物，但无统计学意义。这些研究中，包括氯氮平在内的抗精神病药可能升高SCD风险，但并未排除精神疾病的作用。
2. 高危因素
一项基于荷兰社区人群的研究共纳入了554例猝死患者，其中19例正在使用抗精神病药。相比于匹配对照，当前正在使用抗精神病药者的SCD风险升高（aOR, 3.3; 95% CI 1.8–6.2），但既往用药者不升高。另外，相比于长期抗精神病药治疗，最初90天内SCD风险更高。
另一项台湾研究旨在评估SCD的非药物高危因素。结果显示，前次入院存在攻击行为（aRR 3.99; 95% CI 1.50–10.6）、躯体疾病（aRR 2.91; 1.37–6.15）或心电图异常（RR 5.46; 1.15–26）者发生SCD的风险更高。攻击行为与SCD风险的相关性可以从两个角度去解释：患者之所以出现攻击行为，可能提示既往治疗「不给力」或依从性差；出现攻击行为后，患者往往需要较高剂量/多种抗精神病药治疗。
3. 管理
尽管使用氯氮平者发生SCD的风险高于非使用者，但这一风险是否高于其他抗精神病药，目前尚不十分清楚。并且，SCD风险或许并不能完全归咎于氯氮平，包括精神疾病本身、不健康的生活方式及心血管高危因素管理不佳等也可能起到了作用。对于一名需要抗精神病药治疗的患者，生活方式及精神/躯体疾病的管理有助于大幅降低SCD风险。
