身体不适去医院，被诊断为胰腺癌
2018年7月，吕九（化名）在保险公司处购买了一份医疗险，合同约定保险金额100万元/人。2021年6月，吕九因身体不适去医院就诊被医院诊断为胰腺癌，之后吕九向保险公司递交索赔证明和材料请求保险公司赔偿，保险公司不予赔偿。吕九认为，双方签订的保险合同合法有效，自己按时足额缴纳了保险费，保险公司应当按照约定的时间开始承担保险责任，为维护自身合法权益，故提起诉讼。
院外购药，保险公司拒绝赔付
保险公司辩称：
1、吕九主张的2022年7月的金额为4525.57元该票据已超过保险期间，不属于保险公司承担范围。
2、吕九主张的院外购药按保险条款约定不属于赔偿范围，不应支持。
合理且必要的药品费，保险公司需要赔付
争议焦点：保险公司是否需要承担院外购药的费用
法官认为：
1、吕九于2021年9月至2022年7月共计个人自付住院医疗费65093.27元，其中2021年9月的医疗费5572.35元已于前保险合同纠纷一案中予以处理，本次起诉属于重复起诉，2022年7月期间的医疗费4525.57元超出保险期间，故该两次住院医疗费用本院不予支持，保险公司应全额赔付原告吕九医疗费54995.35元
2、吕九主张的院外购药费用1150.66元系住院期间根据医院医生开具的处方笺购买，符合保险条款第十八条约定的“合理且必要的医疗费用”，亦符合该条款对“药品费”的释义，应当属于保险责任的范畴，根据保险条款补偿原则和给付标准的约定，该两笔购药费用共计1150.66元未经医疗保险核销，应当按60%的给付比例进行赔付，即690.396元。
综上，法官判决保险公司赔付吕九医疗费54995.35元，药品费690.396元。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。
2018年7月，吕九（化名）在保险公司处购买了一份医疗险，合同约定保险金额100万元/人。2021年6月，吕九因身体不适去医院就诊被医院诊断为胰腺癌，之后吕九向保险公司递交索赔证明和材料请求保险公司赔偿，保险公司不予赔偿。吕九认为，双方签订的保险合同合法有效，自己按时足额缴纳了保险费，保险公司应当按照约定的时间开始承担保险责任，为维护自身合法权益，故提起诉讼。
院外购药，保险公司拒绝赔付
保险公司辩称：
1、吕九主张的2022年7月的金额为4525.57元该票据已超过保险期间，不属于保险公司承担范围。
2、吕九主张的院外购药按保险条款约定不属于赔偿范围，不应支持。
合理且必要的药品费，保险公司需要赔付
争议焦点：保险公司是否需要承担院外购药的费用
法官认为：
1、吕九于2021年9月至2022年7月共计个人自付住院医疗费65093.27元，其中2021年9月的医疗费5572.35元已于前保险合同纠纷一案中予以处理，本次起诉属于重复起诉，2022年7月期间的医疗费4525.57元超出保险期间，故该两次住院医疗费用本院不予支持，保险公司应全额赔付原告吕九医疗费54995.35元
2、吕九主张的院外购药费用1150.66元系住院期间根据医院医生开具的处方笺购买，符合保险条款第十八条约定的“合理且必要的医疗费用”，亦符合该条款对“药品费”的释义，应当属于保险责任的范畴，根据保险条款补偿原则和给付标准的约定，该两笔购药费用共计1150.66元未经医疗保险核销，应当按60%的给付比例进行赔付，即690.396元。
综上，法官判决保险公司赔付吕九医疗费54995.35元，药品费690.396元。
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