手术中的高德地图——应用肿瘤荧光显像技术进行肝母细胞瘤术中的精准导航
首都儿科研究所普外科陈兴海
对于肝母细胞瘤的术中定位，传统上根据视觉、触觉及术中超声对其进行定位，对于外形规整、边界清晰的较大的单发肿瘤，定位上没有难度，但对于一些外形不规整边界不清晰，尤其是伴有多发转移灶的定位，传统方式就存在一定的局限性，容易造成肿瘤边界判断不清导致术后肿瘤残留，或者术中未能发现全部转移灶导致遗漏的可能。
近年来，我科引入并常规开展了数十例吲哚菁绿荧光显像下肝母细胞瘤的术中导航，通过在手术前2-3天给予患者注射吲哚菁绿（ICG），正常肝组织可以很快吸收血中的ICG并排入胆道，但肿瘤组织摄取ICG后代谢缓慢，导致ICG滞留在肿瘤内，手术时在近红外光的照射下，由于ICG可以呈现出荧光，因此肿瘤就自行跃然肝上，无处遁形了。
术中肿瘤组织的形态及边界肉眼看并不明确，而荧光下肿瘤组织显影，其位置、大小及边界变得一目了然
我们通过荧光显影，可以直观的看到肿瘤的形态及边界，再根据其边界，标记预切除线，沿预切除线劈开肝脏，同时在离断肝脏内部实质的过程中，也可以实时根据荧光的指引，分离肿物与正常肝脏组织，从而避免肿瘤组织的残留。
肿瘤组织在荧光下显像
荧光指引下，电刀标记预切除线
切除后，荧光下观察残余正常肝组织断面是否存在肿瘤残留，增加一重保险
肿瘤离体后仍显示荧光，将其剖开可见瘤体内部荧光同样显影
另一例患者，肿瘤显影良好，界限清晰
荧光指引下，沿肿瘤边缘标记预切除线
标本大体及剖开均可见荧光显影
该技术对于肝内微小病灶的定位尤其更具优势，例如术后复发的患者，复发灶往往较小且多发，加之前次手术后，残余肝脏组织增生及粘连较重，单凭视觉及触觉难以发现病灶，往往需要借助术中超声的帮助，超声扫查剩余肝脏组织来寻找病灶，该传统方式比较被动且存在遗漏可能，而此技术在荧光下可使病灶主动显影，明显降低了遗漏的风险。
该患者为一例肝母细胞瘤术后复发的病例，残余肝脏组织增生且粘连较重，复发灶较小，在视觉及触觉上难以探及，而在荧光下，该处病灶自行显影，难题迎刃而解，加之超声进一步确认，以及荧光和超声对其他部位的双重扫查，从而避免病灶残留的可能。
此例患者为肝硬化合并肝内多发小病灶，在肝硬化背景下，肝脏表面遍布多发肝硬化结节，难以判断何处为病灶，在荧光指引下，病灶自行显影，术后经病理证实，病灶为肝细胞肝癌。
此外，由于ICG经肝脏代谢后排入胆道，术中在近红外光的照射下，胆道系统也呈现出荧光，胆囊、胆总管清晰可见，有利于术中胆管的辨识，因此该技术也同样可以减少术中胆道损伤的发生。
荧光下胆囊显影
荧光下胆管显影
同样，由于胆汁中存有ICG，胆汁也呈现为绿色，术后挤压胆囊，荧光下观察肝脏断面是否有绿色的胆汁流出，对于判断胆瘘也同样有帮助，自采用该技术以来，术后胆瘘的发生率显著减低。
荧光下胆瘘处显影
该技术实现了肝脏肿瘤的术中显像，犹如手术中的高德地图一般，为手术提供了精准的导航，为精确的打击标定了坐标，同时也减少了肿瘤的残留、复发以及胆瘘等并发症的发生，为患者提供了更加精准和优质的治疗。
首都儿科研究所普外科陈兴海
对于肝母细胞瘤的术中定位，传统上根据视觉、触觉及术中超声对其进行定位，对于外形规整、边界清晰的较大的单发肿瘤，定位上没有难度，但对于一些外形不规整边界不清晰，尤其是伴有多发转移灶的定位，传统方式就存在一定的局限性，容易造成肿瘤边界判断不清导致术后肿瘤残留，或者术中未能发现全部转移灶导致遗漏的可能。
近年来，我科引入并常规开展了数十例吲哚菁绿荧光显像下肝母细胞瘤的术中导航，通过在手术前2-3天给予患者注射吲哚菁绿（ICG），正常肝组织可以很快吸收血中的ICG并排入胆道，但肿瘤组织摄取ICG后代谢缓慢，导致ICG滞留在肿瘤内，手术时在近红外光的照射下，由于ICG可以呈现出荧光，因此肿瘤就自行跃然肝上，无处遁形了。
术中肿瘤组织的形态及边界肉眼看并不明确，而荧光下肿瘤组织显影，其位置、大小及边界变得一目了然
我们通过荧光显影，可以直观的看到肿瘤的形态及边界，再根据其边界，标记预切除线，沿预切除线劈开肝脏，同时在离断肝脏内部实质的过程中，也可以实时根据荧光的指引，分离肿物与正常肝脏组织，从而避免肿瘤组织的残留。
肿瘤组织在荧光下显像
荧光指引下，电刀标记预切除线
切除后，荧光下观察残余正常肝组织断面是否存在肿瘤残留，增加一重保险
肿瘤离体后仍显示荧光，将其剖开可见瘤体内部荧光同样显影
另一例患者，肿瘤显影良好，界限清晰
荧光指引下，沿肿瘤边缘标记预切除线
标本大体及剖开均可见荧光显影
该技术对于肝内微小病灶的定位尤其更具优势，例如术后复发的患者，复发灶往往较小且多发，加之前次手术后，残余肝脏组织增生及粘连较重，单凭视觉及触觉难以发现病灶，往往需要借助术中超声的帮助，超声扫查剩余肝脏组织来寻找病灶，该传统方式比较被动且存在遗漏可能，而此技术在荧光下可使病灶主动显影，明显降低了遗漏的风险。
该患者为一例肝母细胞瘤术后复发的病例，残余肝脏组织增生且粘连较重，复发灶较小，在视觉及触觉上难以探及，而在荧光下，该处病灶自行显影，难题迎刃而解，加之超声进一步确认，以及荧光和超声对其他部位的双重扫查，从而避免病灶残留的可能。
此例患者为肝硬化合并肝内多发小病灶，在肝硬化背景下，肝脏表面遍布多发肝硬化结节，难以判断何处为病灶，在荧光指引下，病灶自行显影，术后经病理证实，病灶为肝细胞肝癌。
此外，由于ICG经肝脏代谢后排入胆道，术中在近红外光的照射下，胆道系统也呈现出荧光，胆囊、胆总管清晰可见，有利于术中胆管的辨识，因此该技术也同样可以减少术中胆道损伤的发生。
荧光下胆囊显影
荧光下胆管显影
同样，由于胆汁中存有ICG，胆汁也呈现为绿色，术后挤压胆囊，荧光下观察肝脏断面是否有绿色的胆汁流出，对于判断胆瘘也同样有帮助，自采用该技术以来，术后胆瘘的发生率显著减低。
荧光下胆瘘处显影
该技术实现了肝脏肿瘤的术中显像，犹如手术中的高德地图一般，为手术提供了精准的导航，为精确的打击标定了坐标，同时也减少了肿瘤的残留、复发以及胆瘘等并发症的发生，为患者提供了更加精准和优质的治疗。
