健康咨询单
年龄 性别 身高 体重
一、主诉问题、症状(是否经过手术、放化疗等,以往病史):
二、其他相关问题:
1、大便一天几次或几天一次?是否成型?颜色偏黄或偏青或其他颜色?软硬?便量偏多偏少?
2、小便颜色?量偏多偏少?是否有尿痛、尿频、尿等待、尿不尽等?
3、睡眠情况:睡觉踏实否?入睡困难?易醒,几点?多梦?
白天困否?
4、是否易出汗?出汗主要部位?有无盗汗、自汗、冷汗等非正常出汗?
5、有无口干,口苦,口臭?
6、饮食相关情况?
7、月经状况:时间是否规律?经量偏多偏少?颜色鲜艳或偏暗?有无血块?
8、白带偏多偏少?颜色?有无明显异味?
9、怕冷怕热? 是否容易口渴?喜欢喝热水还是冷饮?是否胆小易惊?性格内向?
10、脾气如何,是否爱发火?平时是否有烦躁感?精神状态如何?精力如何?(同时提供面部照片、舌照、双手手心手背照片,皮肤问题提供患处照片)