出生 96年 10月09 日
性别 男
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况） 江苏盐城
体重（大概） 84kg
身高（大概） 178cm
近日感冒否 不感冒
口干、口苦否 口干
有痰？多少？颜色？ 无痰
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 通畅
爱出汗否?出汗部位? 不太容易出汗
怕冷还是怕热? 怕冷
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 爱喝水。喜欢冷的
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 比较健康，隐隐可见血色
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 体温较高
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 不发烧
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 不出汗
胸闷不闷？ 不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无
背心有冷感还是爱出汗？ 不爱出汗
胃口如何？ 挺好的
偏食情况。喜欢吃什么？ 喜欢吃猪肉，毛豆，土豆
肚子痛不痛、胀不胀？ 不涨不痛
用手按肚子是舒服还是不舒服 不舒服
感觉肠胃松软还是有包块? 松软啊
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 大多软的，正常的量，屎绿色，1-2日
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 1天5-8次 白色或微黄，清，不频繁
尿是否有痛或不舒服感？ 没有
男：是否有早泄、阳萎？ 没有
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 腰酸，腿软
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 没有
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 睡觉踏实，白天不困
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 脾气好，不常发火，偶尔有
精神状态如何？精力如何？ 还好，精力较同龄人差
血压是多少？
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 没有区别
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 淡红 无裂纹 无斑点
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 白色，薄，分布均匀
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？ 粗糙湿润
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
主要病情和症状。 患病至今有九个月，在春秋冬三季，紧张、遇热、吃辣、运动时全身刺痒但是没有疹子，但是谁在被窝里不痒
病情的发生原因及发病过程。 不详，莫名奇妙的得了这个病
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。 氯雷他定，苯海拉明，之类的抗组胺药，但是断药之后立马复发；湿毒清一度症状严重出现疹子仅一次，后停药不再服用：吃过一段时间中药，大约1个月 药方如下荆芥10g、防风10g、蝉衣10g、黄柏10g、连翘10g、生石膏40g、苦参12g、白鲜皮12g、升麻12g、甘草6g、黄芩12g、生地30g、丹皮15g。
他补充情况。
补充： 高中学生，学习压力大，接触运动少，身体素质在近1年内明显下降！
者填写时，无论有无症状，应填写所问内容的具体状况。不要只是填“正常”。