三、浅谈预防医学的出路
预防医学称之为“学”,是一门学科,就必须发展才有其生命力。
传统的物理学缘何会发展,因为有了爱因斯坦的《相对论》,质量与能量的转换,空间和时间的转换,都被爱因斯坦揭示其内在的规律。正因为有了波尔的测不准原理,击破了原物理界乃至哲学界的决定论,使物理学又上了一个层次。就在波尔获得诺贝尔奖的当年,我们的《××日报》社论是“波尔的测不准原理是彻头彻尾的唯心主义”。现代物理学的发展,已让我们这个“著名”社论成为笑谈。
霍金的《时间简史》让我们再次扩大思维的框架限制。几乎已不到十年的频率,物理学就不断突破原有模式,不断发展。
为何,一条漏洞百出的预防医学原则还能维持到现在?
但是何止一条,连创造这些模式的苏联,现在的俄罗斯都已修改了他们的诺干原则,我们还抱着人家的旧货不放,视之为永恒不变的真理。套一句曾经时髦的话:应该“与时俱进”了。自己是八股,就不能怪别人。
就具体事例(艾滋病)而言:控制传染源:即使是艾滋病人你也不能控制其行为。切断传播途径:主要的输血环节,血永远是不安全的,因为有窗口期,即使有艾滋病毒的血,也不一定能检测出。更何况受传统模式的影响,我们注意力主要放在的性传播上,这对河南人民是多大痛苦的事,但他们弱势群体。保护易感人群:目前为止几乎没有人能有免疫力,这么保护。
预防医学的称之为:“预防”是幕后到台前,专业才有基础,就是要专业上的发展。
先问几个问题:天花、鼠疫被消灭了吗? 冠状病毒是什么?
但预防医学专业出来的学生大多会说已被消灭。第二个会回答为SARS或非典病毒 。
当人类进化到统领地球时,达尔文的进化论实际上已被基因论大大发展推进了一步。因为人类目前不是按大自然的优胜劣太的方式延续种族的。也就是人类因为理性,并不是由于身体强壮健康者,可以象其他动物一样,与十个雌体交配,产生健康的后代。而体弱者仅能孤独生存。实际上人的身体健康发展自从进入社会群体后,进化是停滞的。
但自然界其他种类物并不停止进化。哪怕人类强行干扰,也不影响达尔文进化论的观点:生物在不断的进化。而人类除外。
这就是之所以抗生素不断更新,不是抗生素不行,是细菌病毒“进化”得太“狡猾”。
回到刚才得问题,知道预防医学得问题出来了:
天花、鼠疫实质可能已经进化发展;
冠状病毒是什么,原为早能引起人类感冒症状得病毒,为何这么凶残。
人类为何不能消灭一种传染病?
人类属于生态环境的一个高端,尽管低端动物的病毒不会感染人,但可以通过猩猩猴子或猪等动物进行重新基因组合。如禽流感等。人不能将靠近人类的物种灭绝,也就不能阻止低端的病毒不断通过近端物种重组向高端人群进攻。 另外由于人类进化的停滞,病毒的进化的多变,加速了此途径的可能。
这也是留给预防医学界需要急待完善的一个命题。
传染病只有控制低水平发病为目标,不要老想着消灭传染病。那不符合唯物辩证法。话倒过来说,消灭了传染病,不是相当于要失业了吗、就像坏蛋都没了,要***干吗?.预防医学的三段论的防病模式必须突破;新审视教科书上的原则,该再理论上突破了。别教学生预防医学所谓的黄金定律;老想着用群众运动的方法解决问题,群众都能做,要预防医学干吗?
假使高校如高校要改善教育,到外企EHS部门实习也许可能比到CDC实习强百倍。
从幕后到了前台,不仅政府重视,老百姓也尊重。必须要真才实料,也能留住人才,撇清多余的肥肉。
“台前”是预防医学专业发展壮大的基础根据地
“实践的需要,比十所大学更能推进生产力的发展”
预防医学必须走向台前。走向面对个人。
当每个CDC出来都念叨着保护“易感人群”的概念时,顺便也将自己退到了所谓“幕后英雄”的痛苦境地,也成了“七大嫂八大姑”的福地。没有一点医学临床知识,只要能认字,会数数,完成上级工作即可,CDC正是福地啊。假使真有排行榜,第一养老福地非CDC。
“人群”的概念来自于原苏联旧模式的产物。最早当年德国***为了从法理上消除犹太人时,有许多学者提出了很多概念,原***学者维尔才而在其法理建议上,将犹太归类于种群体的概念。但希特勒并没有采用。但是原苏联的学者在法理上构建了这个概念群体排斥个人的“客体”理论,成为苏联、×、朝鲜等三个国家的法理理论。
预防医学的叫“易感人群”概念就来自于苏联的这个一直不变的概念模式。
“易感人群”的基础上开展针对个体所代表群体的预防活动,发展专业的方向之一。
中国大陆地区为何乙肝这么多,怎样才能不得乙肝,被伤口上滴了一滴感染者血液,会传染吗?
第一个问题是预防医学的耻辱,直到现在乙肝受歧视,也没见预防医学的工作者出来解释。预防医学界的失误造成的吗。查阅资料,想想六七八十年代是怎样“群体”被打预防针的。想想吧,一个针筒是怎样为群体服务的。面对“个体”乙肝受歧视,“整体”预防医学界失语。现在个体是受害者,当时的人群保护了吗?(参见乙肝歧视联盟网站)
第二、第三个问题正是预防医学是要用数字和专业的分析来回答的。
当一名护士手上有伤口,不小心滴了一滴艾滋者的血时,高医生是用数据和专业的分析回答传播途径的,非常入理。(有少数学院派包括知名教授是师从苏联模式而来,而新一批的少数学者又是沐浴着从“欧风美雨”的而来,又执掌一方权力,他们对高医生的不屑可以理解)
实质应该在保护易感人群的基础上,还原并发展其本来面貌,以新的模式来保护易感个体。
公共卫生原意是大众健康,因为早年翻译的习惯,并且援用苏联模式,所以混为一谈。因而许多人在翻译同样的内容时,有上述两种翻译。大众健康为最贴切的说法。
如确实要谈预防医学的改革思路及发展框架,首先是CDC的专业性的发展且获得社会认可。可能由此带来CDC专业人员薪资的发展,不同于一般行政人员。
不经此阶段无法形成对旧模式地冲击,(预防医学需要大量地钟南山、高耀洁、桂希恩、复旦的傅华、香港的崔教授,还有许多CDC的工作人原等不断地对旧模式进行冲击, )。
接着不同省份城市不断地突破预防医学地旧模式,形成符合现在的预防疾病危害评估体系模式(有空愿意阐述自己的观点)。而不是疾病预防控制模式。
两者差异在于前者是主动性专业的科学,后者是只是被动的工匠。
早在很久,国外这些理念已经有了,但由于我国预防医学的守旧和八股似的机器,不仅未曾理解,动辄以所谓的政策发布命令,指导实践。
而且还通过和尚念歪了经,误导了更多的同仁。
某著名大学的公共卫生学院在“公共卫生”和“大众健康”两个概念上摇摆不定,对新生事务一直套用旧模式解释。:如将美国的预防医学的核心功能:“评估―――方案实施(或表达)―――验证”,套用国内的政策模式称为:“评价――政策发展――保证。”生搬硬套地将专业与政府政策混为一谈。
原本该核心功能虽然并没有否认政府政策的作用,但预防医学一门专业科学技术,全部被误导变成了政府对政策的实施保证。政策代替了专业,不用动脑,只要跟着一起站队混就行,于是南郭先生在从几千年的齐国来到了现代的CDC,在CDC过上了南郭先生的幸福的生活。如此教育学生,学生是不用学什么预防医学,只要混混之道即可,学为官之道最好。
预防医学被“八股”们歪成“政策”+“政府”的官本位的专业。八股制度废除了102周年的今天,一所著名大学尚且如此“八股”,预防医学专业人士岌岌危乎。
1987年,美国的教授罗伯特首次提出预防医学是(预防、促进健康的)科学和艺术。
将临床医学纳入大众健康中的服务一项。
验证的艺术――预防医学的专业发展。 并回归了预防医学专业的职责,是提供(预防疾病、维护健康、延长寿命的)条件和机会。
预防医学政策性的一面暂时不谈,因为涉及到政策工作方式,是卫生行政部门一部分职能转移在在CDC上。(疾病监测、上报、国家强制免疫等)
预防医学的主动性专业体现:
预防医学工作的对象是人,永远是人,不是疾病。不能以一种疾病作为预防医学的一个专业体系。
以评估预测-方案实施-验证的思路看预防医学专业的表现,在保护易感人群的基础上:
以钟南山为例:先对钟院士为对象进行评估:(1)一般健康状况;(2)个人习性;(3)所属健康年龄阶层;(4)职业上的暴露危险。
根据真实掌握的数据推算当地的寿命表及疾病情况,计算上述四项的概率。
预测上述四项健康危害的可能,做出如下干预方案:
(1) 应急:职业危害、所属年龄危害:建议准备相关消毒和随时应急药物于工作场所;
(2)(例子)干预措施:通过让其增加巡回上课等方式,降低职业暴露。
干预方法的使用:B<L*PB是干预成本、L是危害带来的损失、P是危害的概率
严重注意:否则干预措施无意义,象现在许多无意义的论文一样。至于政策行为,另当别论,但属于专业,必须自己会推算。
信息收集、干预的设计实施和概率计算都是需要专业技能,和深厚的专业经验。
成本与产出的是衡量预防医学成功的一项重要指标
验证:再次计算其各项危险概率。
对钟院士而言确实减低了他的健康危险或提升了健康素质和应急经验。
严重注意+干预方案必须包括应急措施。
上述是比较粗的例子。最经典的例子就在于院内感染。实际上我国目前最多的流行大多源于涉医行为的感染没有控制:SARS(院感)、乙肝(预防)、aids(血浆生物制品)。