2020.11.25 周三 晴
开始写一些东西，我想，可能不成章法，基本就是想到哪写到哪。
主要记录下来这一年的历程，为以后复健做个备忘，时时警醒。同时在吧里也接受了不少大神吧主的熏陶，受益匪浅，无以为报，谨以文字与战友们共勉，大家同声相应同气相求，互相抱团取暖，在以后的生命里相依为命，共抗小白。
是以为记。往后余生，再不敢老。

再致亲爱的小宝，我们要告诉你的是，爸爸妈妈姐姐都那么的爱你，我们一家人永不放弃，在一起。等你长大了，做为回忆，你现在遭受的痛将回馈你未来的幸福，和姐姐相亲相爱，就是父母最大的慰藉。
简述下孩子的病情：
孩子确诊至今10个多月，急淋B低危，快要结疗进大维持了。从开始疯狂的进各种群、吧到如今比较的淡定，期间经历，冷暖自知。
2020年1月20日，阴历腊月26，大寒（刻骨铭心的一天，终生难忘）。
我女儿，发病前3周岁3个月。持续发烧39度以上，几天内吃退烧药及敷去热贴仍反复，后结膜充血，到本市中心医院，查血三系均低，血小板20，当时诊治的大夫脸色马上不好了，告诉我们抓紧到上级医院，他说怀疑是血液病。于是立即转至地区最好的三甲医院，骨穿推片后基本确诊，样本送外检全景基因，染色体核型，基因突变等。
仅等了一天，输一个单位的血小板和红细胞。
随后，新冠疫情也接踵而至。孩子和她妈妈在病房里，我隔在病区外面，泪眼相对，在鼠年春节过后，全民居家隔离，我们在医院哪里也去不了，化疗开始。
主治认为发病时三系均低，年龄合适，原幼比例不高暂定为低危。由于疫情原因，外检大约过了四十天才到，那时我们一疗都结束了，虽然基因有突变，有一个flt3-tkd和irf1基因突变，主治说在急淋里没有意义，暂不考虑，继续按低危化，19天mrd及46天mrd均小于10-4，flt3-tkd转阴。至今已做6骨穿14腰穿，植picc待拆。

说一下我们的化疗方案
我们是CCCG-2015上海协作组方案，低危用药较轻，战友们说中危药量合适，但实际上经过这么长时间的化疗，和很多人交流心得包括咨询大主任。低危确实用量轻怕复发，但中危高危药量大，远期化疗副作用也大，比如容易诱发第二肿瘤等。
1.疗程方面：我们主要分为诱导、巩固及中枢预防、继续治疗三个阶段，主任给了张2005方案参照，说基本按照这个来，咱也不敢问，后来才知道基本就是上海协作组的cccg-2015方案。包括（4天地米、4周28天pvdl泼尼松长春柔红左旋培门冬酶、3周21天CAT阿糖胞甘加环磷腺氨诱导治疗阶段），（大强化甲氨喋呤56天2周一个疗程四个疗程为巩固及中枢预防），（继续治疗包括口服疗一段打长春吃地米6巯基嘌呤及甲氨喋呤片6周、再诱导1段包括地米长春新碱柔红左旋培门冬酶3周、口服疗二段7周、再诱导2段无柔红3周），（再继续治疗包括5个小维持包括1个3周小维持，4个4周小维持，打长春吃地米6巯基嘌呤及甲氨喋呤片加9个大维持每个维持8周只吃6巯基嘌呤及甲氨喋呤片）。上医院打针总计8个大疗，回家大维持服药1个疗，全程9个疗程大维持前共计53周，结疗共计125周875天约两年半的时间。（男孩与女孩服药时间上有差别，男孩比女孩时间长一些，可能男孩不光怕中枢白还有睾丸白，麻烦一点）

2.主要用药及副作用护理方面问题：急淋低危2015方案共计用化疗药品种主要有8种，包括地米、长春新碱、柔红霉素、左旋培门冬酶、阿糖胞苷、环磷腺胺、甲氨喋呤、6巯基嘌呤。辅助用药有大白片、钙片、vd vb vc va叶酸辅酶Q12、乳果糖、开塞露、康复新、上皮生长因子凝胶、益生菌、漱口药碳酸氢钠等，药的副作用不一一列举了，每个阶段各有侧重和不同，但又因人而异。据我所获得的信息及战友们交流心得，主要是心理和身体护理两方面跟上，让孩子每天都能心情不太差，每天护理仔细认真，拿个小本开始记，记得越详细越好，严格按医嘱和化疗方案注意事项来。
一种药可能对应几种副作用，因孩子体质不同反应也不尽相同，诸如伤肝肾、粘膜、神经、引起胰腺炎等，就要对应服用降酶药、口腔肛周粘膜护理药、补钙、补维生素微量元素等，注意每天饮食达标低脂低糖低盐低油高蛋白高纤维高能量荤素搭配粗粮全营养。切记遵医嘱，一定不要自行其是，每个医院均有不同，例如肝功超标，看转氨酶ALT不超10倍有的医院不用药，先观察再治疗，有的医院医生就要先用药降下来再说，一般问题都不大。例如肝功主要看转氨酶及胆红素指标，其他作为参考。

3.对门冬的使用思考：我们方案只有三个培门冬，据知门冬对此病远期效果好，且几乎无远期副作用，但三个培门冬似乎太少，据说门冬用够26周会提高防止复发率20%，但也只是据说，还得自己拿主意。战友介绍北人可以补门冬，但补疗宜早不宜晚，如果补也要联合用药，我们已快进大维持了，咨询了我们主治说意义不大，虽然20方案低危有四个培门冬但也是mrd不好的情况下增加一个，并且我们低危一直转阴不需要补，但你执意要补也可以。我咨询过北人的大夫，他也觉得我们医院根据方案不可能给补打，或者对我们低危来说再补一个的意义不大，我决定不补打了。
针对此病门冬是好药，有长效有短效，但怕过敏，尤其门冬易引起胰腺炎，非常可怕，需低脂饮食，有的孩子因过敏只好改打欧文门冬或其他药，过敏反应其实就是机体免疫机能问题，少数孩子可能一段时间后免疫力提高不过敏了，就可以打，有时候要看天意。如果不能打也不要泄气，联合化疗用药量大面广，强度足够，孩子一定会好，要充满必胜的信念。

4.几个指标的探讨：打化疗药的过程中尤其是前边几个大疗，经常性白低粒缺引起感染，门冬易引起胰腺炎（门冬期低脂饮食严格控制按指导表饮食至少14天），长春伤神经易引起手抖面瘫等（可口服vb），柔红伤心脏，甲氨喋呤伤粘膜（注意勤漱口，清洗下阴及肛周粘膜），地米导致骨枯等（坚持吃补钙药喝低脂奶注意观察孩子反应及查血钙等）。我孩子血象先恢复的是血小板、白和中粒，最后才是红细胞和血红蛋白，每个孩子都不太一样，只要骨髓呈持续缓解，造血功能逐步完善，孩子状态各方面正常就行。不要太在意血象单子上的上上下下的N多箭头，服药期间血象不正常才是正常。
肝功里的总蛋白、白蛋白、球蛋白数值如长期处于低点，如球蛋白小于14，可能引起免疫力低下，主治建议我们打过几支丙球，咨询过也可以吃胸腺肽片，有的战友医院那里还可以补脾多肽，我觉得都是差不多的东西，但血液制品不宜常补，另外易形成免疫依赖，会影响体内自主免疫的形成。但我们大主任认为维持期还是可以吃胸腺肽片直到停药后一段时间。我觉得可能考虑我们化疗的孩子免疫低下。
我们肝功里的碱性磷酸酶一直偏高，微量元素里的无机磷超标，主任说是打化疗阶段破坏大量白血病细胞引起的数值偏高，后期数值会下降为正常值高限以内，我个人觉得表明化疗药物减少，或者可能身体里白血病细胞减少，数值会趋为正常。
另外有的孩子可能耐药血象居高不下，有的吃巯嘌呤全量的1.5倍就不能再加了，可以考虑换硫唑嘌呤试试，另外可以换进口药试试（进口药纯度高抑制力强），想尽一切办法保肝功的同时，最大可能杀灭坏血胞。

5.再谈用药问题：口服药我们目前全部用国产，包括地米，巯嘌呤、甲氨喋呤、白炎净（大白片预防肺卡）。打阿糖时医院无进口阿糖，自己通过途径买了14支进口阿糖，医院腰穿的阿糖是进口的。大强化甲氨喋呤是国产的，解救后可以检测药的残留。
口服药计算体表面积后服用，目前无法检测药物浓度，只能通过血象调药。进入小维持后我们主任要求白宜在2-3，中在1.5附近最好不超过2，白低于1.5或中低于0.5,停药三天后查血调药。我们因取消了大维持的分组，目前只有B组，所以骨架药尤为重要。经过很多战友讨论和咨询其他医院主治，我自己总结维持期白宜在2-3之间，中粒也有要求，建议在0.75-1.5，个人认为白宽限在1.5至3.5最好在2附近，中粒宽限0.5至2最好在1附近。我们的血象自口服药后处于较低水平，主任建议外检巯嘌呤甲基转移酶（TPMT）和甲氨喋呤药物基因，结果敏感，即孩子体内代谢酶活性低，不能及时代谢，容易造成药物渚留体内时间过长，造成长时间骨髓抑制，目前试探调到原量的三分之二左右，期间停药两次，时间为18天，主任说大维持后要补上吃药。听在天津治疗的战友说过，有些敏感的孩子巯嘌呤药量能吃到二十分之一左右，所以他们觉得自己可以看血象调，因为有时咨询大夫也得不到及时的回应，有时一周根据血象自己调两次，但我们主治人挺好，总是及时回复，所以目前还是听她调药。

因药物敏感原因引起的减药，要时刻注意多喝水，注意肝肾功，有人因此吃纯度更高的进口药，感谢一位群里的战友免费送我两瓶德版的巯嘌呤，他孩子急髓，我吃过觉的血象控制确实平稳。除此之外因纯度高抑制力更高，于伤肝肾无关，后期因无法找到正规途径购买所以我放弃吃进口而改为国产。我孩子至今肝肾功都没有问题，可能每个孩子个体差异，千差万别，每个疗因药物累积效应产生的反应也不尽相同。除了按正规方案走，也应了某些专家的话，这个病也看命。
巯嘌呤这个药有时吃的量不好控制，所以比较难分，初期我买了一个小的珠宝秤10g的，用分药器称着吃，后来有经验了，慢慢通过血象调药，下手分药也基本有数了，不过我们调药还是通过主治同意，维持期间一周测1-2次血象加crp(c反应蛋白)，肝功稳定的话，一至两周测一次肝功即可。吃这个药一定严格遵医嘱，我们医生说要睡前饭后两小时，基本就是空腹状态，吃药前两小时内不能进食，可以喝水，所以我们基本吃完药就睡觉了，让药好好吸收。
甲氨喋呤一周吃一次，宜和巯嘌呤错开几个小时，饭后吃，但记住和白炎净有个时间差，把白炎净错开两天吃，否则可能引起药物冲突。白炎净一直吃，吃三停四防肺卡直到停药。我们对甲氨喋呤药比巯嘌呤还敏感，大部分孩子吃甲不太杀血象，只有巯嘌呤杀血象厉害一些，但也有个体差异，每个孩子每个阶段都有细微的差别，我们要多观察自己的孩子，参考别人，摸出自己的规律，对症治疗。

6、再啰嗦几句方案及愈后：据了解化疗以天津血研所为首，移植道培北人博仁全国出名。其中北人化疗也很历害，好像北人方案是德国改进的，自成体系，用药面广量大，一般低危治疗量都近乎我们中危。国内总体急淋的治愈率与国外相比有差距，但好像不大。也不必纠结方案的问题，定危的问题，除非你有确切的依据可以升降危，否则区域最好的三甲医院儿血科也不是不行。当然每个家长都想找最好的医院，最好的大夫，最好的方案，但是这个病许多专家研究了很多年，才达到今天的水平，还有很多的未知，再有各家有各家的具体情况，不能一概而论。但总体上把握一个基本原则，前二至三个疗效果如果不好，如果有办法抓紧时间转至更专业的医院调方案，做进一步的治疗。
至于移植说说自己的看法。我们是急淋b低危，这个病没法由任何人定，在主治的专业建议下自已拿主意，贴吧dbzdjp孩子高危自己决定不移植，一二疗未转阴的情况下坚持调方案打化疗，至今结疗进大维持，孩子上学恢复正常生活了，但她治疗的医院是北人技术水平高再加上方案的适配，个人的坚持，孩子的体质，多种因素的累加，是个例仅供参考。可能作为我们更多的是考虑孩子的将来，移植对女孩子来说可能将来有更多的问题,要清髓要放疗，急淋b敏感的孩子如果不是近期复发还可以再打化疗，实在不行还有cart等免疫疗法，不到最后不愿移植。
再啰嗦几句，听了很多战友的讨论，自己也粗略的了解一些，这个病研究了这么多年，进步这么大，仍然有很多未知，连专家都不敢保证弄懂了，所以作为我们非专业人士，知道些基本的知识就行了，我觉得如果你看的东西越多，知道得越明白，反而会令你在护理孩子时无所适从，过度紧张，前怕狼后怕虎，好像有些大夫医人不能自医一样，严重束缚了自己的手脚。我心里想的是只要把握大原则，不要纠缠在每个方案或05、08、18、20的优劣，纠缠在每个方案的细枝末节，而是多把心思放在孩子的治疗上，注意她的状态，对症治疗，其他交给大夫和医院吧，除了看命就是拼命，毕竟这个病可能真的需要时间从心理和生理上治愈，作为我们，至少从确诊后的七年甚或十年不得安宁，做好打持久战的准备，让爱和时间去对抗恶魔。

7.对微小残留病监测的个人理解（mrd）：我们是外检送北京海思特或送天津协和华美。监测限为10的负4，主要监测19天和46天，后期基本每个大疗都有一个骨穿，大约不超过3个月做一个。一定要确诊后第一时间做骨髓穿刺送检，质量要好，否则后期一旦用药再找标记物就没用了。采集质量不好也影响标记，所以骨穿最好求有经验的主治来做。据信北儿和博仁有的第三方的MRD可以做到10的负六，需拿原始片去建档，咨询了北人大夫说有明确基因问题的可以做，其他没必要。据战友们讨论说除了前两次mrd，后续治疗有可能产生抗原漂移，检测mrd的意义也有待商榷。但不管怎么说有确定标志物的mrd似乎就是这个病的金标，好或不好的疗效都最终反映在微小残留病上，只是协作组每个医院把握标准不同，每个医生也都有自己的理解，所以检测频率会有不同。

我们大维持前共计做6骨穿17腰穿，有研究说腰穿宜在17至23次，我们方案低危只有这几个，如果一直无脑白也够了。骨穿基本不超三个月做一次，大维持医生也要求这么做，后期结疗停药每半年做一次。虽然有些医院不太赞成后期的骨穿，因为孩子骨髓造血功能都基本恢复了，再做骨穿好像意义不大，但我们主治这么要求自然有他们的想法，据咨询北人大夫我们急淋孩子疾病可能进展速度快，三个月内稳妥一些，孩子已经受了很多的折磨，也不差这几次了，图个心安而已。

其实每次做骨穿都还是一样的紧张，小白的家长估计普遍心脏都吓出毛病了，每次都提心吊胆，经历百转千回肝肠寸断，不敢回想，汗！

8、关于基因：重要的事情说三遍，确诊后第一时间及时做基因监测包括免疫分型染色体核型流式等。
我们融合基因全部阴性，染色体正常二倍体，但有flt3-tkd和irf1基因突变，主治说在急淋里不考虑这两个基因突变，以后骨穿一直监测这个突变，始终为阴性（后来北人大夫说不需要再检这个突变，再检突变的意义不大），所以按低危治疗。由于研究的深入，许多坏基因被发现然后针对性的生产靶向药，或者针对性的调整化疗方案和用药，以尽可能的杀灭坏细胞并减少远期复发及后遗症的发生。
融合基因监测（我们是监测了500+种基因）及染色体核型分析免疫分型等代表了这个时代治疗的进步，但还是有很多暗藏的基因未被发现，也许部分复发跟此有关。至于指南里确定的不好的基因，有定论的照专业的意见办，该吃靶向药的吃靶向药，该升危治疗的升危，实在没办法该抓紧移植的移植，尽我们最大的能力，绝不放弃，我们的孩子一定会好！！！

9.致病原因瞎猜：这个病连专家都说不清楚，致病因素纯属瞎猜。
家族史先不讨论了，身边的战友讨论了很多其他致病因素，诸多后悔，诸多埋怨。现在想来，大可不必。生病不分人种贵贱，有的人觉得是新房刚装修新车刚上路，或接触化学、辐射、污染的水食品、包括病毒或接种的疫苗，其实这些都可能是致病因素，也可能都不是，至多是诱发因素。这十万分之四到五的几率为什么落到我们头上，谁也说不清，所以夫妻之间不必互相埋怨，父母亲人不必心生不满，只要这个家庭还有爱，从前就让它湮灭过去，我们只全心关注眼前和将来。
我觉得我的孩子出生三年来一直身体很好，那么可爱懂事讨人喜欢，也几乎没生过病，连个口服药都很少吃过，但可能身体免疫系统出了问题，只是底子好能抗但不表达，现在回头想想她也出现过玩会就说累的情况，那时可能免疫机能就出问题了，只是没有太在意而已，所以人没有不后悔的，但后悔有用吗